Hlavní Infarkt

Cerebrovaskulární onemocnění, co to je?

Hodně záleží na fungování mozku, konkrétně na kvalitě a dlouhověkosti člověka. Tento orgán je navržen tak, že sebemenší zpoždění v dodávce živin a kyslíku do něj je spojeno s negativními důsledky až do smrti části nervových buněk a nekrózy tkání.

Všechny látky nezbytné pro fungování centrálního nervového systému procházejí rozsáhlou sítí krevních cév. S jejich pomocí krve pronikají mikroelementy do nervové tkáně a metabolických produktů jejích buněk. Proto se jakákoli patologie oběhového systému mozku nutně odráží v lidském stavu a jeho chování.

Abychom pochopili, jak mozkové cévy ovlivňují fungování orgánu, co to je, měli byste jít trochu hlouběji do studia fungování centrálního nervového systému..

Cerebrovaskulární choroby

Nejčastější příčinou zhoršeného výkonu mozku jsou vaskulární onemocnění. Vyznačují se zúžením lumen žil a tepen hlavy a krku, jejich trombózou a snížením propustnosti stěn. Všichni vedou ke špatnému průtoku krve do nervové tkáně..

  • Aneurysmální cévní onemocnění. Je to důsledek snížení svalového tonusu stěn krevních cév. Je charakterizován výskytem výstupků ve tvaru vaku nebo expanzí lumenu krevních cév více než dvakrát. Nejčastěji postihuje tepny, protože jsou náchylnější k ředění a protažení. Takto vytvořená dutina se začíná naplňovat krví a zvětšuje se, postupně vyvíjí další tlak na mozkovou tkáň. V počáteční fázi to vede k rozvoji bolesti hlavy. Ruptura aneurysmu je vždy doprovázena mozkovým krvácením a krví vstupujícími do subarachnoidálního prostoru.
  • Vegetativně vaskulární dystonie. Vyznačuje se systematickým zvyšováním a nepravidelným krevním tlakem. Je to důsledek dysfunkce autonomního nervového systému, kvůli kterému mozek přestává ovládat tón stěn krevních cév. Nestabilní průtok krve v cévách a žilách vede ke ztenčení jejich stěn, ke ztrátě elasticity, zúžení lumenu a deformaci. To vše v budoucnu může vyvolat mrtvici..
  • Ateroskleróza. Vyvíjí se na pozadí nedostatečného metabolismu lipidů. Z tohoto důvodu se na stěnách krevních cév tvoří cholesterolové plaky, které ucpávají jejich lumen. Jejich propustnost je také snížena, jsou křehké a mírně elastické..
  • Trombóza tepen a žil. Zvýšení viskozity krve vede ke vzniku krevních sraženin. Oddělená sraženina může následně blokovat průtok krve, a tím způsobit zastavení dodávky krve do postižené oblasti mozku..

Příčinou nedostatečného přísunu krve může být cervikální osteochondrosa - progresivní léze meziobratlových plotének v krční páteři. Při tomto onemocnění jsou tepny a žíly, které živí mozek, stlačeny kvůli destrukci kostí.

Nedostatek mikronutrientů vede k nedostatku kyslíku, proto cervikální osteochondróza v pokročilé formě obvykle způsobuje mdloby a závratě.

Zúžení krevních cév a destrukce mohou být způsobeny nádory, cystami a poraněním hlavy.

Příčiny a rizikové faktory

V normálním stavu se cévy hlavy, které živí mozek, neustále zmenšují a rozšiřují se v důsledku kontrakcí srdečního svalu. Díky tomu proudí krev obohacená kyslíkem do mozkových struktur co nejrychleji. Neúspěch v těchto procesech, jmenovitě cévní křeč a další poruchy oběhového systému, vede k hladovění kyslíkem.

Jakékoli onemocnění mozkových cév se vyvíjí pod vlivem několika faktorů najednou. Mohou to být: zvýšení viskozity krve, metabolické poruchy, dědičné predispozice nebo nezdravý životní styl.

Nejčastější příčinou mozkového krvácení a v důsledku poškození mozkové látky je snížení průtoku krve při zvýšení jeho viskozity. Vedou k tomu dědičné choroby, kvůli nimž má osoba predispozici k lepení (agregaci) krevních destiček, neadekvátnímu pitnému režimu a zneužívání alkoholu.

Mechanické poškození stěn krevních cév je často důsledkem hypertenze. V tomto případě odolávají prudkému zvýšení krevního tlaku. Z tohoto důvodu se často vyvinou křeče a ochrnutí tepen a žil, což může také vést k mozkovému krvácení..

Porušení metabolismu tkáňových stěn cév může být způsobeno alkoholem a kouřením. Výsledkem je ztráta pružnosti a křehkost, což v kombinaci se skoky v krevním tlaku může vést k jejich prasknutí..

Běžné příčiny rozvoje vaskulárních onemocnění jsou také:

  • Nadváha;
  • Nedostatečná fyzická aktivita;
  • Neaktivní životní styl;
  • Porušení bdělosti spánku;
  • Nezdravé jídlo.

Porušení pružnosti stěn krevních cév může být důsledkem genetické predispozice. V tomto případě může adekvátní přístup: strava, zdravý životní styl atd. Upravit riziko vzniku cévních onemocnění mozku.

Časté příznaky cerebrovaskulárního onemocnění

Přestože se výše uvedená onemocnění cév hlavy a krku navzájem výrazně liší, všechny vedou k nedostatečné zásobě nervové tkáně živinami.

Proto je pro ně možné rozlišovat běžné příznaky a příznaky:

  1. Poruchy spánku;
  2. Závratě, bolesti hlavy;
  3. Zhoršení procesů zapamatování;
  4. Snížení intelektuálních schopností;
  5. Apatie, únava;
  6. Znecitlivění rukou a končetin.

Často na pozadí oběhových poruch mozku začíná nekróza nervové tkáně nebo její organické léze. To je patrné zejména u starších lidí: často si nepamatují, co se stalo před časem, mění se charakteristické návyky, objevuje se podrážděnost, která je často nahrazena apatií nebo dokonce lhostejností..

Ve zvláště závažných případech mohou cerebrovaskulární choroby způsobit motorické poruchy: třes končetin, chvějící se nebo zamíchaný pohyb.

Diagnostika

Problémy s cévami hlavy a krku mohou začít v jakémkoli věku, takže každý by měl znát hlavní příznaky patologie. Tyto informace mohou následně pomoci s diagnostikou patologie..

Ultrazvuk V tomto případě je standardní vyšetřovací postup neúčinný, proto odborníci provádějí následující typy vyšetření mozkových cév: duplexní skenování, dopplerografie, echotomografie nebo transkraniální dopplerografie. U kojenců se provádí neurosonografie..

CT nebo MRI. S jejich pomocí může diagnostický lékař určit oblast poškození látky mozku, velikost místa nekrózy a stav orgánu jako celku.

Angiografie. Umožňuje detekovat oblasti zúžené mozkové cirkulace v hlavě, stupeň a pořadí plnění krevních cév. Jeho použitím můžete získat údaje o přítomnosti dalších cest pro průtok krve během blokování hlavních tepen a žil.

Rheoencefalografie. Tento způsob studia cévního systému mozku je založen na zaznamenávání indikátorů elektrického odporu nervové tkáně, když jím prochází slabý vysokofrekvenční elektrický proud. Po dekódování obdrží odborník informace o pružnosti stěn cév, přítomnosti novotvarů a aneuryzmat.

Léčba cévních onemocnění mozku

Taktika léčby vaskulárních onemocnění závisí na samotné nemoci, změnách, které způsobily a na čem vyvolala její vývoj. Hlavními principy léčby patologie však zůstává snížení tlaku a obnovení normálního přísunu krve.

Léky jsou předepisovány na základě charakteristik onemocnění, které způsobilo změny krevních cév..

  • Přípravky pro regeneraci a posílení svalové tkáně;
  • Léky, které podporují ředění krve;
  • Nootropika;
  • Diuretika.

Během léčby si musí být pacient vědom, že vaskulární onemocnění je velmi nebezpečné, protože jeho život závisí na tom, jak jasně jsou prováděna lékařská opatření. Závisí na tom také implementace základních principů prevence: odmítnutí špatných návyků, aktivní životní styl (pokud je to možné), dodržování zvláštní stravy.

Koncept malformace, rozmanitosti a léčby. odkaz

Malformace (Malformace, lat. Malus - chudý a formátový - výchova, formace) - jakákoli odchylka od normálního fyzického vývoje, anomálie vývoje, která měla za následek hrubé změny struktury a funkce orgánu nebo tkáně. Může to být vrozená nebo získaná vývojová vada a může se také vyskytnout v důsledku jakéhokoli onemocnění nebo zranění..

Vaskulární malformace označuje abnormální spojení tepen, žil nebo obojí. Zahrnuje malformaci normálních žil (žilní angioma) nebo tepen, které přímo přecházejí do žil (arteriovenózní malformace nebo AVM). Tyto malformace jsou vrozené a přesná příčina jejich vzniku není známa..

Rozsah vaskulárních malformací je velmi odlišný. Zejména velké malformace mohou způsobit bolesti hlavy, kompresi mozku, krvácení a epileptické záchvaty..

Nejčastěji se vyskytuje celá řada vaskulárních malformací jako arteriovenózní. Je charakterizováno propletením spletitých tenkostěnných cév, které kombinují tepny a žíly. Na základě četných studií jsou tyto cévy tvořeny arteriovenózními píštělemi, které se postupem času zvyšují. V důsledku tohoto onemocnění se rozšiřující tepny rozšiřují a hypertrofie jejich stěn skrze efektivní žíly. Teče arteriální krev..

V lékařské praxi existují malé i velké malformace. Při vážně vyvinutých malformacích se průtok krve stává dostatečně silným, aby se výrazně zvýšil srdeční výdej. Žíly pocházející z malformací vypadají jako obří pulzující cévy.

Arteriovenózní malformace se mohou tvořit ve všech částech mozkových hemisfér, v mozkovém kmeni a v míše, největší z nich se však tvoří v zadních částech mozkových hemisfér. U mužů jsou arteriovenózní malformace častější a mohou se vyskytovat u různých členů rodiny v průběhu jedné nebo několika generací..

Tato onemocnění se obvykle vyskytují od narození, ale vyskytují se mezi 10 a 30 lety a ve vzácných případech po 50. Mezi hlavní příznaky tohoto onemocnění patří bolest hlavy (může být jednostranná, pulzující) a epileptické záchvaty..
Parciální záchvaty (záchvaty, při kterých dochází k patologické aktivaci izolované skupiny neuronů v jedné z mozkových hemisfér) se vyskytují přibližně u 30% případů a intrakraniální krvácení je pozorováno u 50%. Nejčastější krvácení je intracerebrální a pouze malá část krve vstupuje do subarachnoidálního prostoru (dutina mezi arachnoidem a pia mater).

Opakovaná krvácení v prvních týdnech nemoci jsou mimořádně vzácná, proto lékaři nepředepisují antifibrinolytika (snižují fibrinolytickou aktivitu krve).

V lékařské praxi jsou známy případy masivního krvácení, rychle vedoucího ke smrti a malého (o průměru asi 1 cm). V druhém případě je provázena pouze minimálními fokálními neurologickými patologiemi nebo je asymptomatická.

Diagnóza AVM je stanovena zobrazováním magnetickou rezonancí (MRI), počítačovou tomografickou angiografií (CT angiografie) a mozkovou angiografií. AVM mohou dráždit okolní mozek a způsobit křeče, bolesti hlavy. Neošetřené AVM se mohou zvyšovat a praskávat, což vede k intracerebrálnímu krvácení a nenapravitelnému poškození mozku..

Existují tři typy léčby malformace: přímé mikrochirurgické odstranění, stereotaktická radiochirurgie a embolizace (ucpávání krevních cév) pomocí neuroendovaskulární metody. Ačkoli mikrochirurgické ošetření často odstraňuje všechny malformace, v některých případech se používá kombinace různých metod. Bohužel je použití stereotaktické radiochirurgie možné pouze u malformací nepřesahujících 3,5 cm. Zánět ve stěně cévy, který způsobuje ozařování, vede k postupnému (až 2letému) uzavření malformace. Během embolizace se do lumen zásobní nádoby zavede tenký katétr a zavede se lepidlo nebo malé částice. Někdy neuroendovaskulární metoda umožňuje přímé odstranění malformace nebo zmenší její velikost pro stereotaktickou radiochirurgii.

Dalším typem malformace je Chiariho anomálie, vrozená porucha ve struktuře mozku, která se vyznačuje nízkým umístěním mozkových mandlí..

Tato nemoc je pojmenována po rakouském patologovi Hans Chiari, který v roce 1891 popsal několik typů abnormalit ve vývoji mozkového kmene a mozečku. Nejběžnější anomálie jsou Chiari typu I a II, a proto se v budoucnu zaměříme pouze na ně.

U Chiariho anomálie brání nízko umístěné mandle mozečku volnému oběhu zad mozkové tekutiny mezi mozkem a míchou. Mandle blokují velké týlní foramen, když korek ucpává úzký profil. V důsledku toho je odtok mozkomíšního moku (mozkomíšního moku) přerušen a vyvíjí se hydrocefalus (kapka mozku).

Maliatace Chiari typu I je charakterizována přemístěním mandlí cerebella dolů velkým okcipitálním foramenem k horní míše. Tento typ malformace je doprovázen hydromyelií (zvětšení centrálního kanálu míchy) a obvykle se projevuje v adolescenci nebo dospělosti..

Nejběžnějším příznakem je bolest hlavy. Zvláště charakteristická je bolest v týlní oblasti, zhoršená kašlem a napnutím; bolest krku slabost a narušené ruce; nestabilní chůze; dvojité vidění, rozmazaná řeč, potíže s polykáním, zvracení, tinnitus.

U dospívajících jsou hlavními příznaky narušení flexe a snížení síly v rukou, ztráta bolesti a citlivost na teplotu v horní polovině těla a paží..

Léčba: neurochirurgie pro dekompresi zadní kraniální fosílie.

Pokud je přítomen hydrocefal, provede se posun..

Malformace Chiari typu II, také nazývaná malformace Arnold Chiari.

Tato nemoc je pojmenována podle německého patologa Julia Arnolda, který nemoc popsal v roce 1984..
Frekvence tohoto onemocnění je 3,3 až 8,2 pozorování na 100 tisíc obyvatel.

S anomálií Arnolda Chiariho je pozorováno vrozené zvýšení průměru velkého týlního foramenu. Spodní část mozečku (mandle mozečku) může vypadnout a zaklínit se do zvětšeného otvoru, což vede ke vzájemnému stlačení mozečku a míchy. V kombinaci je také možný hydrocefalus (zvýšený tlak tekutin v lebeční dutině), kardiovaskulární abnormality, uzavřený řiť a další poruchy trávicího traktu, porušení genitourinárního systému.

Ačkoli příčina malformace Chiari není přesně známa, existuje několik dobře podložených teorií, které naznačují mozkové přemístění v důsledku zvýšeného tlaku v překrývání.

Diagnóza je pomocí magnetické rezonance. V případě potřeby se provede počítačová tomografie s trojrozměrnou rekonstrukcí týlní kosti a krční páteře. Zobrazování magnetickou rezonancí umožňuje neurochirurgům přesně určit množství mozkového posunu, určit formu malformace a stupeň progrese onemocnění..

Příznaky s anomálií Arnolda Chiariho - závratě a / nebo chvění (může se zvyšovat otáčením hlavy); šum (zvonění, bzučení, pískání, syčení atd.) v jednom nebo obou uších (může být zesílen otáčením hlavy); bolest hlavy spojená se zvýšením intrakraniálního tlaku (silnější ráno) nebo se zvýšením svalového tónu krku (bolest směřuje pod hřbet hlavy); nystagmus (nedobrovolné škubání očních bulví). Ve vážnějších případech je to možné: přechodná slepota, dvojité vidění nebo jiné poruchy vidění (může se objevit při otočení hlavy); třes rukou, nohou, porucha koordinace pohybů; snížená citlivost části obličeje, části těla, jedné nebo více končetin; svalová slabost části obličeje, části těla, jedné nebo více končetin; nedobrovolné nebo obtížné močení; ztráta vědomí (může být spuštěna otočením hlavy).

Ve vážných případech se vyskytují stavy, které ohrožují infarkt mozku a míchy.

Léčba malformace Chiari a doprovodné injekční stříkačky (chronické progresivní onemocnění nervového systému, ve kterém se v míše vytvářejí dutiny), je bohužel možné pouze chirurgicky. Tato operace spočívá v lokální dekompresi nebo instalaci mozkomíšního míchadla. Lokální dekomprese se provádí v anestézii a spočívá v odstranění části týlní kosti, jakož i zadních polovin krčních obratlů I a / nebo II na místo, kde sestávají mandle cerebellum. Tato účinná operace rozšiřuje velké týlní foramen a eliminuje kompresi mozkového kmene, míchy a mozkových mandlí. Během operace dura mater také otevírá silnou membránu obklopující mozek a míchu. Náplast jiné tkáně (umělá nebo odebraná samotným pacientem) je sešita do otevřené dura mater pro volnější průchod mozkomíšního moku.

Méně běžně se provádějí operace k vypuštění mozkomíšního moku z rozšířené míchy do hrudníku nebo břišní dutiny pomocí speciální duté trubice s ventilem (zkrat) nebo do prostoru subshell. Někdy se tyto operace provádějí ve fázích.

Patologie krevních cév mozku

Cévní onemocnění nervového systému a mozku (kód ICD-10 - I60-I67 +) jsou velmi častou skupinou onemocnění. Vysoká incidence je spojena hlavně s moderním životním stylem (nezdravá strava, nedostatek fyzické aktivity, kouření, konzumace alkoholu). Společným rysem nemocí je poškození krevních cév zásobujících mozek krví a živinami..

Mrtvice

Mozková mrtvice, ischemická i hemoragická, je nejen druhou nejčastější příčinou úmrtí v naší zemi, ale také jedním z nejzávažnějších nemocí způsobujících invaliditu neurologické povahy. Nejčastější ischemie (mozkový infarkt), což představuje 80% všech případů mrtvice. Příčiny jsou aterotrombotické (asi 40%) nebo kardioembolické (30%).

Dalším podtypem cévní mozkové příhody je lacunární infarkt, obvykle vyplývající z poškození malých mozkových tepen; patologie se vyskytuje ve 20% případů.

U některých pacientů není příčina mozkové mrtvice detekována (tzv. Kryptogenní mozkové příhody) nebo onemocnění je korelací současné choroby nebo poruchy (disekce artérií, srpkovitá anémie, trombofilní stavy atd.). Příčinou je někdy hemodynamika.

Prevence mrtvice je založena na eliminaci rizikových faktorů, včetně:

  • vysoký krevní tlak;
  • vysoký cholesterol;
  • diabetes;
  • nadměrná konzumace alkoholu;
  • kouření;
  • nedostatek fyzické aktivity;
  • encefalopatie;
  • srdeční choroba;
  • vegetovaskulární dystonie;
  • obezita.

K odstranění některých faktorů stačí použít domácí (lidové) metody, které se vzdávají špatných návyků. Jiné vyžadují specializovaný zásah..

Cévní mozková příhoda

Ischémie je náhlý vývoj fokálních neurologických příznaků centrálního původu, projevujících se v oblasti postižené mozkové tepny. Projevy zahrnují:

  • slabost až ochrnutí a / nebo narušení citlivosti těla (nervové příznaky);
  • porušení symbolických funkcí;
  • odchylka hlavy a očí;
  • ztráta zorného pole;
  • diplopie;
  • náhlé závratě nebo pokles v důsledku předchozích centrálních neurologických příznaků;
  • nedostatek koordinace;
  • jiné příznaky v závislosti na umístění léze.

Lacunarské infarkty se projevují hlavně následujícími příznaky:

  • izolovaný nedostatek motorů a / nebo senzorů;
  • attaktická hemiparéza;
  • dysartrie;
  • Nemotornost rukou.

Méně často se ischemická mrtvice projevuje příznaky jako:

  • bolest hlavy;
  • zvracení
  • dyskineze;
  • narušené vědomí.

Nejvzácnějším projevem ischémie je epileptický paroxysmus..

Separace ischemické mrtvice etiopatogenezí:

  • Kardioembolismus - fibrilace síní, stav po infarktu, trombus v levé komoře nebo levé síni, akinetický segment levé komory s aneuryzmou, dilatační kardiomyopatie, infekční endokarditida.
  • Onemocnění velké tepny je makroangiopatická vada, hlavně u pacientů s karotidovou stenózou nad 50% a srdečním záchvatem v kortikální vrstvě nebo subkortikálním prostoru, embolii, hypoperfuzi.
  • Onemocnění malé tepny (infarkt lacunaru) - ischemie v subkortikální oblasti, obvykle v bazálních gangliích, thalamu, mozkovém kmeni.
  • Dalším důvodem je kolagenóza, vaskulitida, nezánětlivá vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, amyloidní angiopatie) a další.

V akutní fázi je léčba možná rozpuštěním krevních sraženin trombolýzou. Tento zásah se provádí na neurologickém oddělení do několika hodin po nástupu příznaků. U pacientů s rozsáhlými mozkovými příhodami dochází k dekompresivní craniectomii, v důsledku čehož se intrakraniální prostor odstraní odstraněním části kraniální kosti. Tato chirurgická metoda může zachránit životy pacientů, ale často v důsledku významných funkčních poruch..

Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice v typických případech obvykle vede ke kvalitativnímu a kvantitativnímu poškození vědomí. Rozvíjí se kontralaterální hemiparéza nebo hemiplegie, projevují se vegetativní příznaky, intrakraniální hypertenze. Často je zvracení doprovázeno podrážděním meningální zóny.

Krvácení v hemisféře mozku vede k fokálním symptomům odpovídajícím lokalizaci krvácení. Těžké krvácení s kolaterálním edémem nebo cerebrálním krvácením obvykle vede k poškození vědomí.

Krvácení do bazálních ganglií se obvykle objevuje na obrázku krvácení u putamenů. Patologie se projevuje typickou kontralaterální spastickou hemiparezí / hemiplegií, poruchou expresí tuků různé závažnosti, změnou vědomí, zhoršenou pohyblivostí očí.

Krvácení v jádře kaudátu je méně časté. Při absenci hemocefálie nejsou klinické projevy tak výrazné. Riziko hemocefálie způsobené krvácením v komorách se bere v úvahu s vývojem následujících příznaků:

  • bolest hlavy;
  • nevolnost;
  • zvracení
  • meningální příznaky;
  • kvantitativní poruchy vědomí.

Thalamické krvácení, v závislosti na velikosti krvácení, se zpočátku projevuje kvalitativním a kvantitativním poškozením vědomí. Při širším rozsahu krvácení existuje riziko deprese horního středního mozku se senzorickým, zrakovým postižením a postupným otokem mozkového kmene..

Těžká, často fatální, progrese je charakterizována rozsáhlým krvácením do mozkového kmene se zhoršeným zrakem..

Menší krvácení do kmene, obvykle nepozorované při CT skenech mozku, v některých případech jsou detekovány pouze pomocí MR studie. Mohou se projevovat různými příznaky. Varovný signál - náhlé bolesti hlavy.

Pokud jsou bolesti hlavy doprovázeny nevolností, zvracením, neocerebelárními nebo paleocerebelárními příznaky, odchylkami cibulí a progresivním poškozením vědomí, musí být vyloučeno mozkové krvácení..

Mozkové krvácení (krevní sraženina v mozkové tkáni) je relativně častým typem mrtvice, zejména u starších lidí. Může to mít různé důvody. Nejběžnějšími faktory jsou:

  • vysoký krevní tlak;
  • onemocnění cévních stěn (amyloidní angiopatie);
  • předávkování koagulací krve.

Většina krvácení je léčena konzervativně. Někdy je nutné vyčistit cévy endoskopickou metodou.

Trombóza

Trombóza mozkové žíly je cerebrovaskulární onemocnění charakterizované lokální nebo difúzní bolestí hlavy doprovázenou kvalitativním nebo kvantitativním poškozením vědomí. Toto onemocnění může způsobit hemiparézu a další fokální příznaky. Vyskytují se také fokální nebo generalizované epileptické záchvaty..

MRI je důležitá pro diagnostiku trombózy. To platí zejména pro lidi se zvýšeným rizikem patologie. Tyto zahrnují:

  • ženy užívající antikoncepci;
  • matky po porodu;
  • lidé po intrakraniálních operacích a zraněních;
  • lidé během dehydratace, sepse;
  • pacienti s hematopoetickými poruchami.

Vyvinutá a původně neléčená trombóza mozkové žíly často vede k mozkovému krvácení nebo menšímu subarachnoidálnímu krvácení. Tyto komplikace podtrhují závažnost mozkové trombózy..

Subarachnoidální krvácení

Subarachnoidální krvácení (SAH) je smrtící stav, který způsobuje poškození mozkových cév. Navzdory nejlepšímu úsilí lékařů je to fatální. Tento typ krvácení není běžný, ale je velmi nepředvídatelný..

Hlavním projevem je extrémně silná bolest hlavy, někdy spojená s nevolností, zvracením nebo ztrátou vědomí. Symptomy na začátku mohou být méně výrazné, v souladu s meningeal syndromem způsobeným podrážděním meningů. Tyto zahrnují:

  • bolest hlavy;
  • nevolnost
  • ztuhlost v krku;
  • zvracení
  • fotofobie.

Pokud krvácení nepřestane, dochází k postupnému zhoršování a smrti dochází během krátké doby (maximálně 1 hodinu). Pokud se krvácení zastaví, může nastat relativně dlouhé asymptomatické období, které obvykle končí opakovaným krvácením.

Prognóza je velmi špatná - bez léčby asi 50% obětí zemře během prvního krvácení, dalších 50% při opakovaném krvácení.

Subarachnoidální krvácení je mnohem častější ve věkové skupině 35–50 let. Pro stanovení správné diagnózy jsou rozhodující časné CT snímky a jejich pečlivé vyhodnocení. CT vyšetření by mělo předcházet možné vyšetření mozkomíšního moku, které se obvykle provádí v případech podezření na krvácení, které je CT nejasně indikováno.

Arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace je zahrnuta do seznamu vrozených chorob patřících do oblasti neurologie. To znamená, že u novorozence je již přítomna patologie.

Krev obvykle proudí z tepen do kapilár (tenké a úzké cévy, kterými kyslík vstupuje do mozku) a z kapilár do žil. Při arteriovenózní malformaci chybí kapiláry a krev proudí z tepen přímo do žil. Hlavním rizikem onemocnění je možnost prasknutí malformace a krvácení do mozku. Důvodem je skutečnost, že mozkové cévy mají tenkou stěnu, nedostatečný tón a pružnost. Nejsou schopni adekvátně odolat krevnímu tlaku, který je v tepnách mnohem vyšší..

Krvácení během života se vyskytuje u více než 50% všech pacientů s arteriovenózní malformací.

Relativně častým projevem arteriovenózní malformace je epilepsie, která postihuje až 1/3 pacientů. Další komplikací je syndrom subklaviánské loupeže. Krev proudí z tepen přímo do žil velmi rychle. Z tohoto důvodu může být krev zachycena z okolních tkání, ve kterých dochází k jejímu nedostatku, tedy k nedostatku kyslíku.

Arteriovenózní malformace jsou závažné onemocnění, ale s nízkou úmrtností. Léčení stavu však není jednoduché, často vyžaduje kombinaci několika postupů. K určení mechanismu výskytu poruchy je nutná angiografie. Malé, dobře přístupné malformace, je nejlepší pracovat. U malých, ale hluboce lokalizovaných ložisek je upřednostňován gama nůž. V případě velkých malformací jsou některé elektrody nejprve nejprve embolizovány (postup je podobný angiografickému vyšetření), poté je provedena operace nebo ozáření gama nožem.

V míše se mohou vyskytnout i arteriovenózní malformace. V tomto případě existuje vysoké riziko ochrnutí, ať už samotným krvácením nebo syndromem subklaviánských loupeží a jakýmkoli zásahem.

Mozková aneuryzma

Aneurysm označuje relativně časté cerebrovaskulární onemocnění postihující každých 20 lidí. U řady pacientů se však během života neobjevuje, tzn. nepraskne a nezačne krvácet. Přesto je cévní aneuryzma potenciální hrozbou pro život..

Moderní diagnostické metody umožňují včasné rozpoznání a vyléčení aneuryzmatu, což zabraňuje jeho prasknutí. Tyto příležitosti jsou spojeny zejména s rozvojem CT a MRI a jejich dostupností pro pacienta. Proto stále více lékařů objevuje aneuryzma náhodou během vyšetření kvůli jiným nemocem. Včasné odhalení a odstranění aneuryzmat zachránilo životy mnoha pacientů.

Stěna tepny může být oslabena vrozenými nebo získanými patologickými změnami. Na vzniku aneuryzmatu se podílí několik faktorů, z nichž nejčastější jsou:

  • vaskulární skleróza (ateroskleróza) a související hypertenze;
  • vrozené a degenerativní procesy ve stěně cévy;
  • genetické faktory;
  • zánětlivé procesy;
  • hydrocefalus;
  • posttraumatické podmínky.

Při bolestech hlavy může dojít k mírnému úniku krve nebo k náhlému rozšíření aneurysmatu. Nelze je však odlišit od častějších bolestí hlavy, které se vyskytují z jiných důvodů, zejména kvůli cévním křečím nebo poruchám oběhu. Při těžkém krvácení je typickým projevem silná bolest hlavy. Bolest může být doprovázena narušeným vědomím, pohybem. V nejhorším případě pacient zemře.

Cavernoma

Mozkové kavernomy jsou cerebrovaskulární onemocnění, jehož příznaky zahrnují epilepsii nebo krvácení. Mohou být umístěny v jakékoli části mozku. Náhodně objevené kavernomy zpravidla nepotřebují drogy ani chirurgický zákrok. Pokud se však nachází v zadní lebeční fosílii, je vhodné je odstranit kvůli vyššímu riziku krvácení.

U kavernomů s epilepsií nebo krvácením je ve většině případů indikováno mikrochirurgické odstranění. Pro bezpečnost těchto operací je důležité použít elektrofyziologické monitorování a v některých případech intraoperativní MRI.

souhrn

Místní humorální (metabolické) autoregulační mechanismy převládají ve zvládání mozkové cirkulace. Vasodilatační účinky jsou způsobeny hypoxií, hyperkapnií. Proud krve v mozku je určen tlakovým gradientem a periferním odporem. Díky účinnému samoregulačnímu myogennímu mechanismu přísunu krve do mozku zůstává její výživa nezměněna i při výrazných změnách tlaku. Zabraňuje dysfunkci..

Při narušení cévního systému se mohou vyvinout cerebrovaskulární choroby, jejichž příznaky a léčba jsou důležitým problémem nejen z lékařského, ale iz ekonomického, etického a sociálního hlediska. Příležitosti ke zlepšení situace jsou hlavně ve zlepšení organizace péče, poskytování intenzivní péče v akutním stadiu onemocnění, v objasnění a urychlení diagnostiky, pochopení důležitosti prevence (fyzická aktivita, kouření a odvykání alkoholu, strava).

Mozková cévní anomálie

Arteriovenózní malformace (AVM) mozku je lokální defekt v architektuře intrakraniálních cév, u kterého se vytváří nepravidelné spojení mezi tepnami a žilami s vytvořením spleteného vaskulárního svazku. Patologie vzniká v důsledku chyb morfogeneze, a proto je hlavně vrozená. Může být osamělé nebo běžné.

V mozkové AVM je krevní tok neobvyklý: krev z arteriálního bazénu přímo obchází kapilární síť a je přenesena do žilní linie. V malformační zóně neexistuje žádná normální mezilehlá kapilární síť a spojovací uzel je reprezentován fistulami nebo zkraty v množství 1 nebo více jednotek. Stěny tepen jsou degenerované a nemají správnou svalovou vrstvu. Žíly jsou obvykle rozšířeny a zředěny v důsledku zhoršené autoregulace krevního oběhu.

Mozkové AVM, stejně jako aneuryzma, jsou nebezpečné náhlým intracerebrálním krvácením, ke kterému dochází v důsledku prasknutí stěny patologické cévy. Zlomená malformace je plná mozkové ischémie, otoků, hematomu, progrese neurologického deficitu, což není pro pacienta vždy úspěšné..

Statistiky výskytu a důsledků patologie

Arteriovenózní malformace ve struktuře všech patologií s objemovými útvary v mozkové tkáni je v průměru 2,7%. V obecné statistice akutních netraumatických krvácení v subarachnoidálním prostoru se vyskytuje 8,5% -9% případů krvácení v důsledku malformací. Mozkové tahy - 1%.

Výskyt nemoci se vyskytuje s následující průměrnou četností za rok: 4 případy na 100 tisíc lidí. Někteří zahraniční autoři uvádějí odlišný údaj - 15–18 případů. Přes vrozenou povahu vývoje se klinicky projevuje pouze u 20% - 30% dětí. Vrchol detekce AVM GM u dětí navíc klesá na kojence (.5 13,5%) a na věk 8–9 let (stejné%). Předpokládá se, že u dítěte s takovou diagnostikovanou cévní poruchou je riziko ruptury mnohem vyšší.

Podle statistik se malformace projevují většinou ve věku 30–40 let, proto jsou u lidí této věkové skupiny častěji diagnostikovány. Onemocnění se obvykle schovává po celá desetiletí, což vysvětluje tuto tendenci k jeho definici daleko od dětství. Ve vývoji mozkové AVM u mužů a žen nebyly zjištěny žádné genderové vzorce.

V případě GM malformací je pravděpodobnost mezery od 2% do 5% za rok, s každým dalším rokem se rizika zvyšují. Pokud již došlo k krvácení, riziko jeho opakovaného relapsu se výrazně zvyšuje až o 18%.

Smrtelné následky v důsledku intrakraniálního krvácení, které je často prvním projevem onemocnění (v 55% - 75% případů), se vyskytují u 10% - 25% pacientů. Podle studií má úmrtnost kvůli mezeře vyšší procento dětí (23–25%) než dospělých (10–15%). U 30% - 50% pacientů je zaznamenáno postižení následky onemocnění. Přibližně 10% - 20% pacientů se vrací k plné nebo téměř normální kvalitě života. Důvodem tohoto impozantního trendu je pozdní diagnóza, předčasné přijetí kvalifikované lékařské péče.

Ve které části hlavy jsou umístěny mozkové AVM?

Běžnou lokalizací arteriovenózních anomálií je nadpřirozený prostor (horní části mozku) procházející stanem mozečku. Abychom to objasnili, vysvětlíme to jednodušeji: v přibližně 85% případů se v mozkových hemisférách nachází cévní defekt. Převládají léze vaskulárních vazeb parietálního, frontálního, týlního, temporálního laloku mozkových hemisfér.

Obecně lze AVM umístit na jakémkoli pólu mozku, a to jak v povrchových částech, tak v hlubších vrstvách (thalamus atd.). Přesnou lokalizaci fokusu je možné spolehlivě určit až po absolvování hardwarové studie se schopností vizualizovat měkké tkáně. Mezi základní principy diagnostiky patří MRI a angiografie. Tyto metody umožňují kvalitativní hodnocení pořadí větvení tepen a konstrukce žil, jejich vzájemného propojení, ráže jádra AVM, aferentních tepen, odtokových žil.

Příčiny arteriovenózní choroby a příznaky

Toto onemocnění je vrozené, takže během prenatálního období dochází k abnormálnímu vaskulárnímu zablokování v určitých oblastech mozku. Spolehlivé důvody pro vývoj patologie k současnému okamžiku nebyly stanoveny. Ale podle odborníků mohou negativní faktory během těhotenství pravděpodobně přispívat k abnormální struktuře vaskulárního systému GM u plodu:

  • přijímání vysokých dávek záření z těla matky;
  • intrauterinní infekce přenášené v prenatálním období z matky na dítě;
  • chronická nebo akutní intoxikace;
  • kouření a pití alkoholu;
  • omamné látky, včetně z řady léků;
  • léky s teratogenními účinky;
  • anamnéza chronických onemocnění u těhotné ženy (glomerulární nefritida, cukrovka, astma atd.).

Odborníci se rovněž domnívají, že genetický faktor může hrát roli při tvorbě defektu. Až donedávna nebyla dědičnost považována za příčinu patologie. Dnes je stále více zpráv o zapojení tohoto faktoru. V mnoha případech se tedy cévní malformace podobného typu stanoví u krevních příbuzných pacienta. Pravděpodobně jsou způsobeny dědičnou genovou mutací ovlivňující chromozom 5q, lokus CMC1 a RASA1.

Jak již bylo zmíněno dříve, je nemoc charakterizována dlouhým „tichým“ průběhem, který může trvat desetiletí. Diagnóza je buď náhodně rozpoznána v době diagnostického vyšetření mozkových struktur, nebo po přerušení malformace. V několika případech se může nemoc projevit ještě předtím, než dojde k výbuchu cévy. Pak se klinika patologie častěji projevuje příznaky jako:

  • tinnitus (zvonění, hučení, syčení atd.);
  • časté bolesti hlavy;
  • křečový syndrom, který je podobný epileptickým záchvatům;
  • neurologické příznaky (parestezie, necitlivost, brnění, letargie a apatie atd.).

Klinický obraz ruptury AVM je podobný všem typům intrakraniálního krvácení:

  • ostrý vzhled silné bolesti hlavy, rychle postupující;
  • závratě, zmatek;
  • mdloby, až do vývoje komatu;
  • nevolnost, zvracení;
  • ztráta citlivosti poloviny těla;
  • zhoršené vidění, sluch;
  • expresivní afázie, dysartrie (poruchy výslovnosti);
  • rychle rostoucí neurologický deficit.

U dětí se onemocnění často projevuje jako zpoždění v mentálním vývoji, opožděné řečové funkce, epizodie, příznaky srdečního selhání, kognitivní porucha.

Druhy mozkových malformací venózního arteriálního lože

Patologické formace se obvykle vyznačují topografickými a anatomickými charakteristikami, hemodynamickou aktivitou, velikostí. První parametr charakterizuje umístění malformace v mozku, a proto jejich jména pocházejí:

  • povrchové AVM jsou koncentrovány v mozkové kůře mozku (na povrchu mozku) a sousedních struktur bílé hmoty;
  • hluboký AVM - lokalizovaný v hloubkách mozkového gyru, bazálních ganglií, uvnitř komor, ve strukturách kmene GM.

Podle hemodynamické aktivity se malformace rozlišují:

  • aktivní - zahrnují smíšený typ AVM GM (nejběžnější odrůda, ve které je detekována částečná destrukce kapilár) a fistuózní typ (tepna prochází přímo do žíly, kapilární síť je zcela zničena);
  • neaktivní - kapilární (telangiektázie), žilní, arteriovenózní kaverna.

Lézie se také odhaduje podle velikosti, přičemž se bere v úvahu pouze průměr malformační cívky. Při diagnostice velikostí se používají následující názvy AVM:

  • mikromalformace - méně než 10 mm;
  • malý - od 10 mm do 20 mm;
  • střední - 20-40 mm
  • velký - 40-60 mm
  • obří - průměr více než 6 cm.

Aby se předešlo těžkým krvácením a nevratným komplikacím s tím spojeným, je velmi důležité identifikovat a eliminovat zaměření v blízké budoucnosti před mezerou. Proč? Vysvětlení je mnohem přesvědčivější - během přestávek příliš velké procento lidí umírá (až 75% pacientů) na rozsáhlé krvácení nesrovnatelné se životem.

Je třeba pochopit, že cévy AVM jsou příliš náchylné k vylamování, protože jsou vážně vyčerpány na základě abnormální struktury a zhoršeného průtoku krve. Současně velké malformace komprimují a poškozují okolní mozkovou tkáň, což představuje další ohrožení životaschopnosti centrálního nervového systému. Proto je-li diagnóza klinicky potvrzena, neměla by být s léčením opožděna..

Způsoby léčby cévních mozkových příhod

Terapie spočívá v úplné resekci nebo úplném vymizení vaskulární vady chirurgicky. Pro tyto účely se používají 3 typy high-tech operací: endovaskulární léčba, stereotaktická radiochirurgie, mikrochirurgická intervence.

  1. Endovaskulární chirurgie. Metoda je vhodná pro ošetření hlubokých a velkých formací. Intervence se provádí pod rentgenovou kontrolou, anestetická léčba je celková anestézie. Tato minimálně invazivní taktika je často počáteční fází léčby před nadcházející otevřenou operací.
  1. Stereotaktická radiochirurgie. Terapeutická taktika, i když souvisí s angioneurochirurgií, není traumatická. To znamená, že nedojde k žádným řezům, zavedení intravaskulárních sond vůbec. Vhodný pro léčbu cévních malformací malých velikostí (do 3,5 cm) nebo při zaostření v nefunkční části mozku.
  • Radiosurgery zahrnují destrukci angiomas systémy typu Cyber-nůž nebo gama-nůž.

    1. Přímé mikrochirurgické odstranění. Mikrochirurgie s touto diagnózou je jedinou metodou, která dává nejvyšší možnou šanci na radikální léčbu patologie a minimalizuje riziko relapsu. Je to „zlatý standard“ v léčbě této choroby s povrchovou lokalizací a kompaktními formami uzlu.

    Video z otevřené operace je k dispozici na odkazu: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

    V určitých situacích není možné zahájit přímou mikrochirurgii kvůli vysokým rizikům při operaci, zejména u velkých AVM. Nebo jiná možnost: angioma po stereotaxii nebo embolizaci katétru je kompenzována pouze částečně, což je velmi špatné. Proto je někdy vhodné odkazovat na postupnou léčbu pomocí sekvenční kombinace několika angioneurochirurgických metod.

    Kde je lepší pracovat a ceny provozu

    Dobře naplánovaný algoritmus terapeutických účinků pomůže zcela odstranit vaskulární konglomerát bez obětování životně důležitých tkání. Přiměřenost terapie, s přihlédnutím k principu individuality, bude chránit před progresí neurologických abnormalit, možným časným relapsem se všemi následnými následky.

    Pro provozování nejvyššího orgánu centrálního nervového systému, který je zodpovědný za mnoho funkcí v těle (motorické schopnosti, paměť, myšlení, řeč, čich, vidění, sluch atd.), By měl člověk důvěřovat neurochirurgům světové úrovně. Kromě toho by zdravotnické zařízení mělo být vybaveno širokou základnou špičkových vyspělých intraoperačních zařízení. Ruské kliniky neurochirurgie mozku, to je škoda, ale výrazně zaostává za kvalitou technologického vybavení a profesionalitou specialistů ze zahraničních lékařských center.

    V cizích zemích s vysoce rozvinutou neurochirurgií jsou služby drahé, ale tam, jak se říká, přinášejí pacienty zpět k životu. Mezi populární oblasti v oblasti mozkové chirurgie, které jsou stejně pokročilé, patří Česká republika, Izrael a Německo. Na českých klinikách jsou ceny za lékařskou péči pro arteriovenózní malformace nejnižší. Nízká cena, perfektní kvalifikace českých neurochirurgů učinila z České republiky nejvyhledávanější oblast. V tomto čestném státě se snaží dostat nejen pacienti z Ruska a Ukrajiny, ale také z Německa, Izraele a dalších zemí s vysokým létáním. A stručně o cenách.

    Operační metodaRusko (rublů)Česká republika (Euro)Německo, Izrael (Euro)
    Operace na CyberKnife nebo GammaKnifeod 200 0008000-12000od 20 000
    Endovaskulární intervenceod 75000až 8000od 15 000 a více
    Mikrochirurgická resekce150000-2500007000-1000013000-18000

    Vrozené vaskulární abnormality mozku: aplazie nebo hypoplasie normálních cév, cév s abnormální morfologií - výsledek časného narušení vývoje mozkových cév. Některé z nich jsou kompenzovány a klinicky asymptomatické. Jiní způsobují onemocnění a smrt v důsledku krvácení nebo ischémie [13]. Přes velký počet prací věnovaných věku, sexuální, bilaterální variabilitě mozkových tepen [1, 4, 5], jsou izolována díla související s vývojem [10, 11, 15, 16] a abnormality vývoje mozkových cév [2, 3, 7, 8, 14].

    Kimmerleova anomálie je nejčastější anomálií vývoje kraniovertebrální zóny - kostní můstek nad rýhou vertebrální tepny atlasu, který se nachází u 12-16% lidí [9, 12], je jedním z rizikových faktorů pro cévní mozkovou příhodu, zejména v kombinaci s dalšími anomáliemi lebky, hlavy mozkové nebo mozkové cévy.

    Účelem studie je objasnit hlavní fáze vývoje mozkových cév, možné mechanismy vzniku jejich abnormalit na základě studia literárních dat a ilustrovat SKT-angiogramy z archivu Ústavu radiační diagnostiky FPK a PPS Rostovské lékařské univerzity v Rostově. CT angiografie byla provedena na multislice helikálním rentgenovém počítačovém tomografu Brilliance 64 Slice (Philips Medical Systems, Nizozemsko) u 650 pacientů ve věku 14 až 70 let.

    Materiály a metody výzkumu. Analyzovali jsme spirální počítačové angiotomogramy prováděné na multislikačním stočeném rentgenovém počítačovém tomografu Brilliance 64 Slice (Philips Medical Systems, Nizozemsko) u 650 pacientů ve věku 14 až 70 let.

    Výsledky výzkumu a diskuse. Při analýze angiogramů SKT u 91 vyšetřených pacientů byla odhalena Kimmerleova anomálie (14% případů) na jedné nebo obou stranách, zatímco kostní kanál pro obratlovou tepnu může být částečně nebo úplně uzavřen (obr. 1)..

    Obr. 1. Spirálová počítačová tomografie krční páteře, a - levý boční pohled, b - pravý boční pohled (SSD obrázek tónovaných povrchů). Kimmerleova anomálie. Kostní kanál vertebrální tepny je zcela uzavřen - (a) a částečně uzavřen (b).

    Jsou známy základní principy vývoje mozkových cév [15, 16]. U embrya 4–5 mm dlouhého 28. dne embryogeneze krční tepny zásobují přední a střední mozek. Rhomboidní mozek je dodáván prostřednictvím tranzitních karotid-bazálních anastomóz: trigeminálních, ušních, sublingválních a proatlantických tepen. Tyto tepny existují na krátkou dobu [13]. V klinických případech mohou zřídka přetrvávat a fungovat jako anatomické varianty nebo malformace..

    Během spirální počítačové angiografie jsme našli perzistující trigeminální tepnu (obr. 2) u 4 pacientů (0,6% případů).

    Obr. 2. SCT angiogram cév mozkové základny, pohled shora (ISSD - obrázek tónovaných povrchů). Primitivní trigeminální tepna vlevo (šipka). Zadní trifurkace levé vnitřní krční tepny. Hypoplasie levé vertebrální tepny.

    Angiogeneze tepen mozku začíná z povrchové leptomeningální sítě. Mnoho cév mozku je tvořeno v důsledku fúze prvků vaskulatury. Porušení tohoto procesu může být příčinou fenestrace, která se vyznačuje částečnými mezerami mezi 2 odlišnými paralelními tepnami pokrytými endotelem. Anomálie je asymptomatická, ale jako arteriální bifurkace náchylná ke vzniku aneuryzmat [13].

    Při CT angiografii jsme zjistili fenestraci mozkových tepen v 0,03% případů.

    Během vývoje mozkových tepen se z předního vaskulárního plexu objevují tři přední mozkové tepny. Třetí tepna sleduje průběh dvou předních mozkových tepen a je známá jako střední tepna corpus callosum. Střední tepna corpus callosum a přední vaskulární plexus dále ustupují [15]. Taková anomálie vývoje jako další přední mozkové tepny je perzistentní střední tepnou corpus callosum.

    29. den embryogeneze se kaudální část vnitřní krční tepny spojí s dvoustrannou podélnou mozkovou tepnou a vytvoří zadní spojovací tepnu. Podélné mozkové tepny se začnou slučovat v kraniokaudálním směru a vytvářejí primitivní bazilární tepnu a v den 32 začnou vertebrální tepny tvořit podélnou anastomózu mezi cervikálními intersegmentálními tepnami [15]..

    „Klasická“ struktura Willisova kruhu je běžná, ale existuje celá řada možností pro její strukturu [1, 4, 5, 7]. Hlavní anomálie mozkových tepen: aplazie, hypoplasie. Nejběžnější varianty atypického větvení tepen, s asymetrií průměrů a otevřeným kruhem. Jsou také možné různé kombinace variant a anomálií vývoje mozkových tepen..

    Podle A. Gorbunova [1], nejčastější bazální arteriální abnormality jsou následující: odchylka (4,5% případů), ohyb (0,6% případů), tortuosita (1,9% případů), zdvojnásobení ve nefúzi (1,9% případů), jejich kombinace je možná. Narušení spojení bazilárních tepen se může projevit fenestracemi [7]..

    Nejčastější abnormality intrakraniální vertebrální tepny podle A. Gorbunova [1]: hypoplasie (10,9% případů), nadměrná tortuosita (0,6% případů), obratlová tepna ve tvaru S (0,6% případů) a jejich kombinace jsou možné.

    Angiogeneze žil mozku i tepen začíná z povrchové leptomeningální sítě. Vývoj cévy v cévách, žilách nebo kapilárách závisí na směru toku krve. Experimentálně byla prokázána velká role signalizačních molekul v arteriovenózní diferenciaci a vývoj architektoniky intracerebrálních cév [11]..

    Arteriovenózní malformace mozku jsou nejčastější vaskulární abnormality. Vznik AVM je vysvětlen nedostatečností rozvoje kapilární oblasti oběhového systému [6]..

    Typické arteriovenózní malformace jsou představovány třemi hlavními složkami: přivedení tepen, svazek změněných cévních malformací a vypouštění žil [3, 6]. Arteriovenózní malformace jsou abnormální spojení arteriálních a žilních cév, které tvoří glomerulus, obchází kapilární síť (obr. 3)..

    Obr. 3. SKT angiogram mozkových cév, pohled shora (SSD - obrázek tónovaných povrchů). Arteriovenózní malformace v pravém časovém laloku mozku. Výživa AVM se provádí ze skupiny pravé střední mozkové cerebrální tepny, membránových tepen a pravé zadní mozkové tepny; krevní výtok - prostřednictvím více dilatačních žil.

    Na základě analýzy údajů z literatury a našich vlastních údajů o spirálové počítačové angiografii mozkových cév bylo zjištěno, že arteriovenózní malformace hluboko umístěné v mozkových hemisférách jsou častější, zejména v čelních, parietálních a méně často v časných lalocích. Arteriovenózní malformace jsou ve formě pyramid, se základnou rovnoběžnou s povrchem kůry a vrcholem směřujícím do komory..

    Multispirová počítačová tomografická angiografie je nezbytná pro zkoumání cév velkého mozku. Porovnání výsledků studie s normální anatomií mozkových cév zvýší diagnostickou účinnost a bude možné rozlišovat mezi možnostmi, které napodobují patologii, a těmi anomáliemi, které vyžadují chirurgický zásah. A znalost vývoje mozkových cév pomáhá porozumět mnoha anatomickým skutečnostem.

    Bibliografický odkaz

    Sukhanova O.P., Blinov I.M., Semenyutina A.S., Atanov N. D. ANOMALIE VÝVOJE BRUSNÝCH PLAVIDEL // Mezinárodní studentský vědecký bulletin. - 2017. - č. 1;
    URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=16848 (přístup: 31. 8.1919).

    Co to je

    Normálně jsou žíly s tepnami spojeny rozsáhlou sítí malých kapilár. Jeho funkcí je přenos živin z krve do tkání orgánů. Difúze je možná díky jednovrstvé struktuře kapilární stěny. Při malformaci je část kapilární sítě nahrazena většími spletenými cévami. Nejčastěji je tato spleť kombinací žil s tepnami - v tomto případě mluvíme o arteriovenózní malformaci mozkových cév (zkráceně AVM). Někdy jsou pozorovány anomálie pouze jednoho typu.

    Jaká je nebezpečí této patologie? S malou velikostí konglomerátu se nemusí dlouho projevit, ale velké útvary jsou velmi nebezpečné. Zaprvé, riziko prasknutí, protože cévní stěna malformace je zdeformovaná, ztenčená. Pravděpodobnost takového výsledku je až 4% ročně, zatímco opakované krvácení se vyskytuje dvakrát častěji. Smrtelným výsledkem v případě přestávky je 1 z deseti případů a trvalé postižení se vyskytuje u poloviny z nich. Pokud kromě malformací dochází k aneuryzmatům, zvyšuje se úmrtnost.

    Dalším pravděpodobným důsledkem je ischemie mozkové tkáně. Vypouštění krve přímo z tepen do žil vede ke skutečnosti, že části mozkové látky umístěné níže ve směru průtoku krve ztrácí kyslík s živinami. Výsledkem dlouhodobého "hladovění" je dysfunkce a smrt tkáně podle typu ischemické mrtvice.

    Přestože je nemoc poměrně vzácná - 2 případy na 100 000 - kvůli negativním důsledkům a vysoké úmrtnosti, je mu věnována zvláštní pozornost v neurologii.

    Klasifikace

    Vaskulární malformace umístěná v mozku se může skládat pouze z žil, tepen nebo může být kombinována. Poslední možnost - arteriovenózní - je nejčastější.

    Podle typu struktury jsou mozkové AVM rozděleny na:

    • Racemous (tvoří ¾ z celku) - rozvětvený vaskulární konglomerát.
    • Fistulous - je masivní shunt mezi velkými plavidly.
    • Cavernous - nahromadění tenkostěnných dutin připomínajících bobule moruše (diagnostikováno v 11% případů AVM).
    • Mikromalformace - malá formace.

    Mezi izolované izolované žilní malformace, arteriální, telangiektázie. Anomálie se také rozlišují podle velikosti. Průměr malých nepřesahuje 30 mm, střední - 60 mm a velké jsou spleti větší než 6 cm. Pro diagnostiku a léčbu je důležitá lokalizace defektu: v mírných případech jsou umístěny mimo funkčně významné oblasti, mezi něž patří mozkový kmen, temporální a týlní laloky, thalamus, senzorimotorická kůra, oblast řeči, centrum Broca. Povaha drenáže je také důležitá, tj. Přítomnost přístupu k velkým žilám.

    Uvedené klasifikační parametry jsou důležité pro stanovení rizika v případě chirurgického zákroku. Každá z nich (lokalizace, typ drenáže, velikost) je hodnocena tříbodovou stupnicí a v závislosti na počtu bodovaných bodů je stanoveno operační riziko. Nízká je 1 a pět znamená zvýšenou technickou složitost intervence, vysokou pravděpodobnost postižení nebo smrti.

    Důvody

    Ve většině případů je arteriovenózní malformace mozku důsledkem narušení tvorby mozkové vaskulatury v prenatálním období. Genetický faktor nebyl prokázán, proto dědičnost pravděpodobně nehraje roli. Chronická onemocnění nastávající matky, nitroděložní infekce a zvýšení radiačního pozadí mají negativní vliv na vývoj fetálního mozkového oběhu. Teratogenní účinek má také užívání některých drog, intoxikace, přítomnost špatných návyků u těhotné ženy (alkoholismus, drogová závislost, kouření)..

    Míra krvácení u dětí s cerebrovaskulární patologií tohoto typu je nízká. Obvykle se nemoc objevuje nejdříve po dosažení věku 20 let. Jak pacient stárne, zvyšuje se riziko přerušení vzdělávání. Získané malformace jsou velmi vzácné a projevují se až 50 let. Mezi příčiny vývoje nemoci patří ateroskleróza, sklerotické změny vaskulární stěny a traumatická poranění mozku.

    Příznaky

    Symptomatologie onemocnění závisí na typu jeho průběhu. První, hemoragický, je pozorován ve více než polovině případů (podle statistik až 70%). Je charakteristická malými formami cév malé velikosti. Druhá varianta klinických projevů - torpid - se vyskytuje ve velkých a sekundárních formacích.

    Hemoragický průběh patologie

    Malé konglomeráty charakteristické pro tento typ kurzu se nemusí vyskytovat roky. Prvním příznakem onemocnění je často prasknutí vadné stěny cévy s následným krvácením. Pokud je arteriovenózní abnormalita rozvinuta v zadní kraniální fosílii a má drenážní žíly, objeví se klinický symptom, jako je arteriální hypertenze. V případě prasknutí se objeví příznaky hemoragické mrtvice:

    • intenzivní bolest hlavy;
    • nevolnost s záchvaty zvracení;
    • parestézie, ochrnutí, svalová slabost;
    • zmatek a ztráta vědomí;
    • poruchy mozkové činnosti (koordinace, vidění, řeč).

    Uvedené příznaky jsou charakteristické pro subarachnoidální krvácení (mezi meningy dochází ke krvácení). To představuje téměř polovinu z celkového počtu případů. Ve zbytku je krev nalita přímo do mozku za vzniku hematomů různé lokalizace. Nejnebezpečnější z nich jsou intraventrikulární. K obecným příznakům intracerebrálního krvácení se přidávají specifické příznaky, pomocí nichž je možné určit postiženou oblast mozku..

    Torpidní průběh patologie

    Na rozdíl od hemoragie lze přítomnost vaskulárních malformací posoudit ještě před jejím roztržením. Velké a středně velké anomálie se projevují pravidelnými kazetovými bolestmi hlavy. Útoky mohou trvat 3 hodiny, na pozadí se často vyvíjí křečový syndrom. Dalším charakteristickým znakem může být neurologický deficit vlastní mozkovým nádorům..

    V tomto případě se rozvinou mozkové příznaky: rozptýlené bolesti hlavy praskající povahy, mentální a zrakové poruchy, zvracení, epiprotic. Na základě povahy epileptických záchvatů a aury, která je předchází, lze poměrně spolehlivě stanovit místo malformace. Když vyvíjí tlak na okolní tkáně a vzdálené struktury, spojí se fokální symptomy s mozkovými příznaky. V závislosti na lokalizaci se může objevit kognitivní porucha, paréza obličejových nervů, paralýza končetin a další neurologické poruchy..

    AVM žíly Galena

    Samostatný typ vrozené cerebrovaskulární patologie u dětí, vyznačující se komplexem defektů ve vývoji velké mozkové žíly, včetně chirurgie bypassu. Je to docela vzácné, ale ve většině případů vede k smrti.

    Jedinou léčbou je neurochirurgie v prvním roce života. Hlavní příznaky jsou stanoveny okamžitě po narození u poloviny dětí s tímto typem AVM: srdeční selhání, hydrocefalus. Následně dochází ke zpoždění v duševním a fyzickém vývoji.

    Diagnostika

    Před prasknutím se vaskulární malformace hemoragického typu často nijak neprojevuje a může být detekována náhodně. V průběhu nemoci jsou bolest hlavy, výskyt křečového syndromu a fokální příznaky důvodem pro kontaktování neurologa. Na základě stížností jmenuje lékař konzultaci s neurochirurgem, který provádí komplexní vyšetření:

    • elektroencefalografie;
    • echoencefalografie;
    • rheoencefalografie;
    • CT a MRI;
    • mozková angiografie.

    Počítačové a magnetické rezonance v případě patologie torpidového typu mohou být neinformativní. Pro potvrzení diagnózy je výhodná angiografie pomocí kontrastního činidla. Na konci je celý komplex diagnostických opatření proveden naléhavě, nejinformativnější je MRI..

    Jak se léčí malformace?

    Léčba anomálie před prasknutím je omezena na vyloučení konglomerátu z krevního řečiště. Tento úkol se provádí jednou ze tří metod: embolizací AVM mozku, transkraniálním nebo radiochirurgickým odstraněním. Metodika je vybírána s přihlédnutím ke všem operačním rizikům, velikosti a lokalizaci vzdělávání.

    Operace se provádí podle indikací také po prasknutí, kdy se stav pacienta stabilizuje. V akutním stádiu je možné pouze odstranění hematomu. Kombinovaná intervence (extrakce sraženiny a excize AVM) je indikována pro malé vzdělávání.

    Chirurgické odstranění

    Provádí se transkraniálně po kraniotomii, pokud objem cévních malformací nepřesahuje 100 ml. Používá se pro mělký výskyt konglomerátu mimo funkčně významné oblasti mozku. Během operace jsou výsledné cévy blokovány koagulací, konglomerát je vylučován, výbojové žíly jsou ligovány, AVM je zcela excidován.

    Klasické odstranění ve většině případů zaručuje úplné zotavení, avšak v období zotavení jsou vyžadovány nootropika s angioprotektory. Ujistěte se, že budete systematicky sledovat lékaře, protože jsou pravděpodobné komplikace - mrtvice.

    Embolizace AVM

    Méně traumatická léčba zaměřená nikoli na odstranění, ale na okluzi cerebrovaskulární anomálie. Pomocí mikrokatometru vloženého do řezu femorální tepny se do malformace zavedou speciální lepící nádoby kopolymeru. Tato metoda se používá pouze tehdy, jsou-li pro katetrizaci k dispozici olověné cévy..

    Kromě toho se embolizace provádí v několika stádiích a úplné okluze lze dosáhnout pouze u třetiny pacientů. Proto je tato manipulace často prováděna jako přípravná před chirurgickým vyříznutím. Předlepení některých cév snižuje riziko chirurgického krvácení a komplikací v pooperačním období.

    Radiosurgická metoda

    Stejně jako u klasické chirurgické operace vám umožňuje zcela odstranit anomálii (její velikost by však neměla přesáhnout 3 cm). Tato metoda se používá, když je transkraniální přístup k vaskulární malformaci mozku obtížný a není také možné provést embolizaci. Operace je hodinovou expozicí postižené oblasti s úzkým zářením. Poté dochází v průběhu několika let k postupné skleróze AVM..

    Nevýhodou radiochirurgického ošetření je dlouhé čekání na úplné uzavření cév, protože stále existuje možnost prasknutí. Proto moderní techniky nejčastěji sestávají z různých typů operací. Například částečná embolizace se provádí nejprve a poté se chirurgicky odstraní AVM.

    Důsledky a předpovědi

    Nejpravděpodobnějším důsledkem malformace je její prasknutí se všemi specifickými příznaky a důsledky hemoragické mrtvice. Stupeň postižení, pravděpodobnost úmrtí závisí na objemu a umístění krvácení. Opakované přestávky zvyšují úmrtnost. Je však možné přežít do pokročilých let bez chirurgického zákroku, což je pozorováno přibližně u poloviny případů AVM.

    Pokud se charakteristické mozkové příznaky objeví ve formě bolestí hlavy, pomůže epiurace, kontaktování neurologa a zahájení léčby, zabránit komplikacím. Jaké je procento zotavení po operaci? Radiosurgické a klasické odstranění - 85%, embolizace - asi 30%. V kombinaci jsou tyto techniky účinnější a poskytují téměř stoprocentní výsledek. Z pooperačních komplikací je mozková mrtvice nejpravděpodobnější..

    Jak a proč se vyvíjí patologie

    Vaskulární malformace mozku se objevuje z různých důvodů. Lékaři berou na vědomí vliv genetiky na výskyt nemoci, existují však i jiné zdroje. Nebyly zcela objasněny, ale byly odvozeny hypotézy:

    • poranění žen během těhotenství, ovlivňující celkový stav plodu;
    • mužské pohlaví: existuje teorie vyššího rizika poškození v závislosti na pohlaví;
    • radiační expozice v nepříznivých průmyslových zónách;
    • životní styl matky: přítomnost špatných návyků může zvýšit riziko onemocnění;
    • infekční choroby přenášené matkou během těhotenství.

    Formy nemoci

    Při pokusech klasifikovat nemoc a zjistit její příčiny je nemoc rozdělena do 3 forem. To protéká mozkem, ložiska se nacházejí hluboko ve středu a blíže ke kůře. Arteriovenózní malformace mozku (AVM) - absence komunikačních kanálů mezi žilami a tepnami v mozku.

    Druhý typ onemocnění je lymfatický. V tomto případě je pravděpodobné, že se nádor neobjeví. Vyskytují se pouze problémy s mízními uzlinami. Třetí druh, anomálie pojmenovaná po Arnold-Chiari. Mozek se přesune do týlního laloku a tlačí na týlní mozek.

    Klasifikace vaskulárních malformací

    Podle morfologických složek je malformace rozdělena do 3 tříd. Popište je takto:

    • arteriovenózní píštěl: procesy přerůstání žil a sloučení navzájem do jedné větvící nádoby;
    • arteriovenózní píštěl: arterioly (malé tepny) se spojují s žílou jako celek;
    • posunování: četné přetečení arteriol a žil (malé žíly).

    Podle vzniku nádorů je možné sedm variant:

    • arteriální;
    • arteriovenózní píštěl;
    • arteriovenózní racemika;
    • arteriovenózní malformace;
    • arteriovenózní jeskyně;
    • telangiektázie;
    • žilní.

    Žilní malformace mozkových cév se vyskytuje častěji než u jiných typů. Dvě nebo více žil se spojí do jedné kvůli narušení průtoku krve. Zvýšený tok v oblasti tumoru neumožňuje buňkám jiných oblastí přijímat dostatečnou výživu a může způsobit vnitřní hypoxii (hladovění kyslíkem).

    Hamburská klasifikace

    Hamburská klasifikace zahrnuje 6 druhů. Jména jsou uvedena níže:

    • arteriální;
    • žilní;
    • posunovací žilní;
    • kapilární;
    • lymfatický;
    • kombinovaný;

    Mozkové AVM jsou také rozděleny podle hloubky lokalizace hlubokých / povrchových nádorů. Jednotlivé / volné podle typu větvení cévních spojení. Omezené / rozptýlené poškození tkáně.

    Klasifikace ISSVA

    ISSVA (Mezinárodní společnost pro studium cévních anomálií) - představila další gradaci nemoci, která je uvedena níže:

    Angio dysplaziePrůtok krvePřitahované lodě
    MalformaceRychleArteriální, arteriovenózní, píštěl / píštěl
    MalformaceZpomalitKapilární, žilní, lymfatická, kombinovaná
    Nádor-Hemangiomy

    Rozdělení na druhy je založeno na rychlosti krve a cév, které se podílejí na vývoji bolestivého nádoru.

    Schobingerova klasifikace

    Schobingerovo navrhované rozdělení do tříd pomáhá určit optimální přístup k léčbě. Podstata rozdílu mezi druhy je ve stadiu vývoje choroby:

    PseudonymPříznaky a symptomy
    MírZčervenání a zánět kůže na nádoru. Vypouštění krve
    ExpanzeZvlnění cév, zvýšení objemu žil a tepen
    ZničeníAbnormální výživa tkání. Poškození kostry ve zvláštních případech
    DekompenzaceKardiovaskulární selhání a zvýšení dolní levé srdeční komory

    Příznaky a diagnostika

    Níže uvedený seznam označuje nebezpečí nalezení nemoci. Pokud jsou tyto příznaky pozorovány, měli byste se poradit se svým lékařem:

    • změny v epidermis: výskyt červených otoků nebo vředů;
    • syndrom bolesti;
    • změna citlivosti;
    • infekční zkreslení v oblasti anomálií;
    • Poruchy CNS: dysfunkce řeči / pohybu, ochrnutí;
    • srdeční selhání.

    Toto onemocnění je charakterizováno latentním průběhem, malformace je detekována ve většině případů až po prasknutí cév. Tento projev nemoci se nazývá torpid. Hemoragický charakter je výrazným příznakem. Je důležité rozpoznat příznaky a včas se poradit s lékařem. Důsledky se liší, možná se zbaví nemoci a dokonce i smrti.

    Komplikace

    V průběhu nemoci jsou možné projevy třetích stran, nepřímo související s touto chorobou. Zhoršují celkový stav pacienta:

    1. Vnitřní krvácení, abnormální průtok krve. Objevuje se v důsledku prasknutí krevních cév.
    2. Hypoxie - nedostatek vzduchu v mozkové tkáni.
    3. Riziko ochrnutí s tlakem na jiné části mozku.

    Komplikace vedou k vážným následkům, léčba nemůže být odložena. Pokud se objeví příznaky, měl by pacient konzultovat lékaře, aby určil vhodné léčebné metody..

    Diagnóza

    Diagnostikovat malformaci na recepci neurologa. Běžnou diagnostickou metodou je arteriografie. Do femorální tepny je vložena tenká trubice obsahující kontrastní médium. Nástroj je arteriálně přiveden do mozku, kde vám chemické složení ve zkumavce umožňuje vyhodnotit situaci.

    Spolu s arteriografií se provádí počítačová tomografie. Jsou kombinovány a tento typ pozorování se nazývá angiografie. Zde je rentgenové záření spojeno s detekcí patologie. Používá se také magnetická rezonance, která je účinnou metodou pro diagnostiku nemoci..

    Léčba

    Po stanovení diagnózy lékař zváží faktory a rozhodne o léčbě pacienta. Léčení pacienta se provádí chirurgickou metodou nebo užíváním farmakologických přípravků.

    Operacím je zabráněno a aplikují se pouze v extrémních situacích. Lékaři se snaží léčit nemoc léky, aby se zabránilo možným komplikacím..

    Chirurgické metody

    Existují 3 možnosti, jak operativně odstranit cévní malformace. A to:

    1. Resekce: komplexní neurochirurgická operace. Používá se pro mělký výskyt problémové oblasti..
    2. Embolizace: Toto je příprava na hlavní postup. Blokátory průtoku krve jsou zavedeny do cév, čímž blokují „pohyb“.
    3. Radiosurgery: bodová chirurgie, používá se k hluboké lokalizaci oblasti fúzovaných kanálů. Pacient je vystaven proudu protonů, pod čistým, ničí samotné cévy a zaměření nemoci.

    Lékařské metody

    Při užívání drog lékaři praktikují symptomatickou léčbu. V tomto ohledu je léčba zaměřena na každého pacienta:

    • s vysokým tlakem na laloky mozku a výskytem bolesti hlavy jsou lidé předepisováni léky proti bolesti;
    • záchvaty záchvatů a jiné neurologické dysfunkce - specializovaná antikonvulzivní terapie podle předpisu lékaře.

    V případech, kdy příznaky nejsou vyjádřeny, je pacient pravidelně sledován lékařem, aby se vyloučilo riziko komplikací.

    Yu. Titova:

    Program „Neurochirurgie s Dr. Ilyalovem“, který vedu, Julia Titová, s naším váženým lékařem Sergejem Ilyalovem, hlavní lékařkou centra „Gamma Knife Obninsk“, jakož i neurochirurgem a radiosurgeonem.

    Dnes budeme mluvit o cévních malformacích mozku. Vysvětlíme nám, zejména pro publikum, co je malformace? Co to znamená??

    S. Ilyalov:

    Tento termín je skutečně sluchově vnímán jako velmi neobvyklý. Obecně je pravděpodobné, že drtivá většina posluchačů nezná tento termín. V tomto případě to znamená vrozenou patologii, vrozenou deformitu cév, mozkových cév. Tato ošklivost spočívá v tom, že existují různé možnosti vývoje cév, atypické pro normální krevní oběh, nejčastěji na úrovni malých cév.

    Yu. Titova:

    Jak důležitý je dnes problém mozkových malformací?

    S. Ilyalov:

    Existuje mnoho druhů malformací, spousta odrůd. Z těch, o kterých bych dnes chtěl mluvit, je to především arteriovenózní malformace, ke které dochází přibližně v pěti případech na 100 tisíc lidí. Zdá se, že to není tolik, pouze 0,5%, ale vzhledem k možnému klinickému průběhu tohoto typu patologie si obecně myslím, že o tom stojí za to o tom mluvit. Protože v přibližně polovině případů je prvním příznakem arteriovenózní malformace vývoj intrakraniálního, intracerebrálního krvácení. Navíc vzhledem k rizikům a úmrtí, které během prvního krvácení může být přibližně 10 až 15%, se toto riziko při opakovaných krvácení zvyšuje na 25 až 30%. Například ve struktuře úmrtnosti těhotných žen se vyskytuje 10–15% případů v případech krvácení z arteriovenózních malformací, které dříve nebyly identifikovány nebo detekovány, ale s nimiž nic neudělaly. Proto se domnívám, že téma je docela relevantní.

    Yu. Titova:

    Zajímavé je, že jedním z příznaků je krvácení. Tomu nic nepředchází? Jak zajistit, aby se toto onemocnění nevyvíjelo? Je to neustále kontrolováno?

    S. Ilyalov:

    Neustále kontrolovaná, pravděpodobně nestojí za to. Přestože v případech známé rodinné anamnézy, kdy jeden z příbuzných, krevních příbuzných měl případy intracerebrálního krvácení, by nejbližší příbuzní měli alespoň jednou v životě podstoupit magnetickou rezonanci, aby se ujistili, že mají arteriovenózní malformace ne.

    Yu. Titova:

    To znamená, že je třeba vzít v úvahu dědičnost. Co jiného k tomu může přispět??

    S. Ilyalov:

    Nejčastěji to není tak dědičné jako náhodně se vyskytující nemoc. Vyvíjí se v prvním trimestru. Jeho začátek je položen v prvním trimestru těhotenství, kdy se plod vyvíjí. Když se vytvoří zejména jeho krevní oběh. Pod vlivem určitých vnějších nebo vnitřních faktorů, pravděpodobně v důsledku určitého typu mutace, dochází k selhání v normálním oběhovém systému a lokálně lokalizovaném vaskulárním uzlu, patologickém vaskulárním uzlu, který se liší od normálního oběhového systému nepřítomností normálních kapilár. To znamená, že malé nádoby, ve kterých dochází k výměně plynu, kyslík se uvolňuje do tkání, uvolňují se různé živiny atd., A naopak, odstranění již použitých produktů z tkání, zejména oxidu uhličitého atd. V arteriovenózní malformaci nejsou kapiláry, existují patologické cévy, kterými krev přímo z arteriálního lože s vysokou rychlostí a vysokotlakým posunem přímo do žilního lože. Plavidla v uzlech malformace jsou zbavena určitých charakteristických rysů normálních cév vaskulární stěny, což vede k jejich zvýšené křehkosti, nedostatku pružnosti a ve skutečnosti k tendenci ke krvácení..

    Patologie krevních cév mozku plodu jsou položeny v prvním trimestru těhotenství.

    Yu. Titova:

    Řekli jste, že k tomuto onemocnění může dojít i při tvorbě plodu. Pravděpodobně se ženy zvláště zajímají o otázku: je možné to ovlivnit během těhotenství nebo zkontrolovat přítomnost této odchylky?

    S. Ilyalov:

    Faktem je, že malformace mohou mít různé velikosti, od mikroskopických po několik milimetrů po gigantické, zabírající 1-2 části mozkové hemisféry. V předstihu, během těhotenství, je prakticky nemožné to identifikovat. Pokud jde o diagnózu po narození dítěte, v zásadě lze vizualizovat velké malformace, například pomocí ultrazvukové tomografie..

    Yu. Titova:

    Může jistý životní styl přispět k rozvoji této choroby u dospělých? Možná v určité oblasti činnosti? Nebo nezdravý životní styl?

    S. Ilyalov:

    To neplatí pro arteriovenózní malformace. Byly však popsány další typy ještě běžnějších malformací, tzv. Kavernózní angiomy - ano, skutečně, byly spontánní, náhodné, během života těchto kavernózních angiomas u dospělých. Zde by však mělo být učiněno jedno upozornění: všechny tyto případy se týkají situací, kdy byli pacienti původně diagnostikováni diagnostickými testy, například zobrazováním magnetickou rezonancí, nízké nebo normální kvality, a po nějaké době, například po roce, bez ohledu na to, za jakou dobu, citlivější na detekci kavernózních angiomů skenovacím režimem. Nelze proto vyloučit, že v prvním případě, v původním případě, byly jednoduše vynechány samotné malformace, které byly později považovány za nově vzniklé.

    Yu. Titova:

    Předpokládejme, že osoba již měla operaci mozku. Vzhledem k určitému poškození, které si nevšiml lékař, a po ukončení rehabilitace se mohou tyto malformace vyskytnout?

    S. Ilyalov:

    Ne. Malformace v zásadě znamená pouze vrozenou patologii.

    Yu. Titova:

    Pojďme mluvit podrobněji o arteriovenózních malformacích. Jak jsou diagnostikovány? Jaké jsou dnes nejúčinnější metody?

    S. Ilyalov:

    Pravděpodobně, abych vám pomohl a pomohl našim posluchačům, rád bych řekl, že arteriovenózní malformace je poměrně dlouhá doba, a pro její pohodlí, jak lékaři, tak ti, kteří jsou předmětem, zkrátili AVM. Takže si povíme o AVM.

    Dnes je přímá mozková angiografie nejcitlivější metodou v diagnostice arteriovenózních malformací nebo AVM. Metoda spočívá ve skutečnosti, že skrze velkou cévu, buď v tříslovném záhybu nebo v lokti, katétr prochází tepnou do dna cév, které napájejí mozek, tj. Buď do krční nebo obratlové tepny. Je zaveden kontrast a je pod kontrolou fluoroskopu odhaleno, jak tento kontrast prochází cévami. Arteriovenózní malformace se vyznačují časným výskytem kontrastů v žilním loži, kdy by normálně měla být na úrovni kapilár a ještě větších arteriálních cév. To znamená, že i v arteriální a rané kapilární fázi dochází k výtoku do žilního lože - charakteristický patognomonický symptom, který je detekován angiografií. Angiografie je však invazivní metodou, která se za normálních podmínek provádí jako součást hospitalizace, i když po dobu 1–2 dnů, avšak přesto. Z cenově dostupnějších ambulantních procedur je samozřejmě možné použít počítačovou tomografii v angiografickém režimu, zobrazování magnetickou rezonancí v mnoha režimech, včetně vaskulárního režimu. V zásadě existuje mnoho možností pro diagnostiku.

    Yu. Titova:

    Dá se říci, že arteriovenózní malformace, řekněme, se nejčastěji vyskytuje náhodou, zkoumáním nebo hledáním něčeho jiného?

    S. Ilyalov:

    V polovině případů je prvním příznakem malformace krvácení, takže nejčastěji se jedná o naše vynucené vyhledávání, když je pacient přijat do nemocnice s příznaky krvácení, AVM je již detekován dalším vyšetřením. V naší praxi jsou však případy náhodného odhalení AVM až do případů, kdy se vyšetřují pacienti s někým pro společnost..

    Yu. Titova:

    Angiografie, jak ji chápu, není nejběžnější diagnostickou metodou; je nepravděpodobné, že by někdo udělal tento postup, aby zabránil a uklidnil se. Ale přesto stojí za to neprovádět CT vyšetření, ani MRI jednou za život, konkrétně angiografii?

    S. Ilyalov:

    Ne. Myslím, že taková potřeba není. CT a MRI v těch modalitách, které máme k dispozici v ambulanci, je naprosto dostačující.

    Yu. Titova:

    Protože se jedná o vrozenou patologii, v jakém věku se vyplatí vyšetřit? Doporučujete, ve kterém věkovém rozmezí podstoupit stejnou MRI?

    S. Ilyalov:

    Dobrá otázka. Ve skutečnosti dnes neexistuje shoda a důvod pro počítačovou nebo magnetickou tomografii k hledání arteriovenózních malformací, nemáme, dokud pacient nemá krvácení. Z pohledu screeningového vyšetření pacienta obecně na jakoukoli abnormalitu v mozku - záleží na pacientovi, pokud ano jednou ročně. Pokud to není arteriovenózní malformace, může se vyvinout jiný typ patologie. Pokud je pacient opatrný, má-li obavy z jakýchkoli příznaků, které, jak se předpokládalo, tam dříve nebyly, je to vždy důvod pro další vyšetření a nezáleží na tom, co identifikujeme. Hlavní věcí je zjistit, co je příčinou malátnosti, s níž pacient přišel na vyšetření.

    Yu. Titova:

    Bojím se tvé fráze, že jediným příznakem je krvácení, které se opravdu nemůže vyděsit. A protože náš divák může běžet také zítra, aby byl vyšetřen konkrétně na přítomnost arteriovenózních malformací?

    S. Ilyalov:

    Pravděpodobně ne tak docela. Nejprve jsme hovořili o nejčastějších příznacích. Mezi další příznaky AVM však patří epileptické záchvaty, bolesti hlavy podobné migréně. V případě velkých malformací, které zabírají velké objemy mozkové hmoty, se v průběhu času mohou vyvinout v ischemické poruchy mozku jakékoli povahy, v závislosti na umístění, v důsledku skutečnosti, že objem krve je přímo posunut z tepny do žil. A patologický uzel AVM se nepodílí na dodávce krve do mozkové tkáně, kvůli tomuto objemu krve dochází k loupeži zdravých oblastí mozku. V průběhu času se objevují příznaky spojené s ischemickými poruchami.

    Yu. Titova:

    Zdá se mi, že v průběhu času, ale závažné příznaky musí přežít, to přežívá. V dětství se lidé nesetkávají s příznaky, mezerami atd.?

    S. Ilyalov:

    Bohužel krvácení se vyskytuje také u dětí. Přibližně 10–15% úmrtí po prvním krvácení by mělo být uvedeno 25–30% pacientů se zdravotním postižením po prvním krvácení. Ze sociálního hlediska je to spíše závažný faktor, protože rehabilitace takových pacientů je komplikována skutečností, že na pozadí fungující malformace je nemožné dát jim fyzický a psychický stres. Nejprve je nutná léčba malformací a teprve poté, co je dosaženo účinku, jsou nutná regenerační a rehabilitační opatření. Vzhledem k tomu, že nemůžeme mít vždy léčebný účinek současně, samozřejmě dochází k zotavení v průběhu času, stává se to, táhne se dál, ztrácíme čas.

    Yu. Titova:

    Chtěl bych přejít k nejzajímavější oblasti naší konverzace - léčbě. Zásah lékařů do mozku nemůže ovlivnit, protože se zdá, že se jedná o nejsložitější orgán, který máme. Jaké jsou léčby?

    S. Ilyalov:

    V zásadě bych vybral dvě globální oblasti: chirurgickou léčbu a radiologickou léčbu. Při chirurgickém zákroku se provádí buď přímá excize malformace, nebo tzv. Endovaskulární léčba, když se katétr zavede přes cévu, stejně jako v angiografii, do zásobních cév, těch, které tuto malformaci živí, a potom se adhezivní kompozice vloží do patologického uzlu, který se uzavře lumen těchto plavidel. Použití této nebo této techniky umožňuje v případě radikální expozice okamžité vypnutí malformace z krevního řečiště. Je však třeba poznamenat, že například při endovaskulární léčbě dochází k úplnému radikálnímu zastavení malformace v přibližně 10–40–45% případů. Celkový. V ostatních případech lze malformace pouze částečně vypnout..

    Yu. Titova:

    je nějaký rozdíl, vypněte jej částečně nebo úplně? To je to, co ovlivňuje?

    S. Ilyalov:

    Každá funkční část malformace hrozí krvácením..

    Yu. Titova:

    Určitě se uchýlí k léčbě před krvácením do mozku a po něm? Liší se výběr metodiky pro každý případ??

    S. Ilyalov:

    Absolutně. Takzvané studené malformace se také nazývají „hloupé“, které se nijak nevykazují a jsou náhodným nálezem, zpravidla nejsou vystaveny chirurgickým léčebným metodám. To platí zejména o malformacích, které se nacházejí blízko nebo ve funkčně významné zóně. A je pochopitelné, proč: pokud se pacient cítí normálně, nedošlo k krvácení, nebyl důvod k léčbě - zásah, který má vysoké riziko funkčních poruch, rozhodně není žádoucí. Pokud jde o radiologické techniky, nejprve budu hovořit o radiochirurgii, zde je paradigma úplně jiná. Zaprvé, radiosurgický účinek je poměrně účinný, při prvním pokusu se účinek uzavírání malformací vyvíjí přibližně u 80–85% pacientů. S výhradou, že vývoj tohoto účinku vyžaduje přibližně 2-3 roky. Radiologická expozice má velmi nízké riziko nežádoucích účinků, do 10%. Proto je tato metoda z hlediska léčby nebo asymptomatických malformací pouze vítaná.

    Yu. Titova:

    Chirurgická technika však není nejšetrnější, řekněme, a nejpravděpodobnější je, že rehabilitace po ní trvá déle, ale obecně, jak dlouho trvá zotavení po jedné metodě a další? Pokud poprvé nedosáhne požadovaného výsledku, jako obvykle dochází k léčbě podle frekvence zásahů v každém případě?

    S. Ilyalov:

    Vycházejme ze skutečnosti, že chirurgická léčba je indikována u pacientů, kteří utrpěli krvácení. V této situaci zvažujeme možnost chirurgického zákroku v přímé nebo endovaskulární verzi konkrétně, aby nedošlo k opakovanému krvácení. Podle statistik se riziko opakujících se krvácení vyskytuje u jedné třetiny pacientů, zatímco nástup fatálního výsledku se zvyšuje. Proto má chirurgie velmi důležitou roli v léčbě arteriovenózních malformací. Ale je tu jedna námitka: ne všichni pacienti mohou být léčeni čistě technicky kvůli lokalizaci malformace v určitých oblastech mozku.

    Yu. Titova:

    Z hlediska frekvence. Předpokládejme, že první zákrok byl chirurgický nebo radiační, nebylo možné dosáhnout požadovaného výsledku. Jak často lze tento zásah provést?

    S. Ilyalov:

    V naší praxi, v radiosurgické praxi, myslím, že asi polovina pacientů jsou pacienti, kteří byli původně léčeni chirurgickými technikami tak či onak. Nejčastěji endovaskulární a nedokázali získat úplnou odpověď. Pokud jde o účinnost radiochirurgie, notoricky známých 80-85%, zbývajících 15-20% selhání vyžaduje opakované ozáření, ale po 2-3 letech, kdy již vyhodnotíme účinek léčby, od první radiochirurgické relace.

    Yu. Titova:

    Ale za 2-3 roky u člověka je vše v pořádku a nemá žádné příznaky, nebo se opakuje?

    S. Ilyalov:

    Správná otázka. Po ozáření se postupně projevuje účinek ve formě postupného uzavírání lumenu cév a zastavení toku krve. Mezitím funguje malformace, riziko krvácení zůstává. Častou otázkou, na kterou se pacienti ptají, je: bude radiochirurgie vyvolávat ozařování tohoto uzlu? Nevyvolává opakování? Ne. Neexistují žádné takové údaje, můžeme předpokládat, že riziko se bude postupně snižovat, jak se průtok krve zpomaluje. Celosvětově to však představuje asi 3 - 5% ročního rizika krvácení.

    Yu. Titova:

    Pojďme k dalšímu směru, do kavernózního angiomu. Vysvětlete, co to je?

    S. Ilyalov:

    Cavernous angioma je také druh vrozené vaskulární patologie. Vyskytuje se asi 10krát častěji než arteriovenózní malformace. Naštěstí však tento typ malformace u pacientů ve většině případů s klinickým symptomatickým průběhem nemá fatální následek. I když v mnoha případech může přítomnost kavernózních angiomas a možných krvácení z nich vést k postižení pacientů. Zásadní rozdíl mezi kavernomy a AVM spočívá v tom, že průtok krve v jeskyních je velmi pomalý. Někdy se nazývají AVM s nízkým průtokem. To vede ke skutečnosti, že i když dojde k krvácení, je to velmi vzácné a masivní a fatální následky vedou k mimořádně vzácným případům lokalizace kavernózních angiomas v mozkovém kmeni, v jeho spodních částech, kde jsou umístěny respirační cévní, motorické centrum atd.. d.

    Yu. Titova:

    Cavernomy pro nás mohou krvácet a někdy i nepostřehnutelně?

    Serey Ilyalov: Ano. Stává se to bez povšimnutí. Průběh kavernózních angiomů, jeskyně, navíc spočívá v tom, že v důsledku velmi tenké abnormální cévní stěny dochází během jejich života k tzv. Diabetickému krvácení nebo pocení buněčných prvků krve, jejich ukládání do okolní mozkové tkáně, štěpení červených krvinek a štěpení hemoglobinu, což obsažené v červených krvinkách. Produkty rozkladu, tzv. Hymosederin, které vidíme na magnetické rezonanci v podobě typického černého okraje kolem jeskyně. Tyto produkty rozpadu mohou v některých případech vést u pacientů k rozvoji epileptického syndromu. Toto je další klinický projev jeskyně..

    Yu. Titova:

    Cavernomas je také nemoc, která byla prokázána od dětství? Nebo má jinou povahu?

    S. Ilyalov:

    Yu. Titova:

    Pořád to samé. Jak jsem již pochopil, lze pozorovat i kavernomy na MRI? Diagnostika je nějak jiná?

    S. Ilyalov:

    Diagnostika se zásadně liší. Rozdíl spočívá v tom, že na angiografii v diagnóze kavernity nezáleží, a údaje o angiografii zpravidla nejsou správné. Magnetická rezonance je nejcitlivější jeskynní diagnostickou metodou. Dokonce i v obvyklých rutinních výzkumných metodách v modalitách existují speciální modality, které mohou detekovat i malé, průměr 1 - 2 mm, jeskyně, které nejsou v normálních režimech viditelné..

    Yu. Titova:

    Léčba dutiny. V jakém případě se uchýlit k léčbě? U AVM se pochopilo, že především když dojde ke krvácení. Co je podnětem pro léčbu jeskyní?

    S. Ilyalov:

    Na rozdíl od arteriovenózních malformací se velká většina chirurgů i radiosurgeonů drží pozice, kterou se kavernomy v chladném období, když neexistují žádné klinické příznaky, nemusí dotýkat.

    Yu. Titova:

    Můžete s nimi žít klidně. Existují nějaká životní omezení??

    S. Ilyalov:

    Celkově, ne. Pokud neexistují žádné klinické projevy, pak obecně, neexistují žádná omezení. Zaprvé, je to kvůli skutečnosti, že neexistují spolehlivá data, že určité typy našeho života mohou způsobit krvácení. Můžeme předpokládat, že těžká fyzická námaha spojená s kolísáním krevního tlaku může mít jakýkoli význam. Ale vzhledem k tomu, že průtok krve v jeskyních je nízký, nedochází k přímému výtoku arteriální krve, ani k přímé kolísání krevního tlaku nedochází. Tato práce je obecně pochybná. Někteří lékaři doporučují, aby jejich pacienti upustili od těžké fyzické námahy, ale upřímně říkám, že osobně to nevidím.

    Yu. Titova:

    Inteligentní stres nevyvolává?

    S. Ilyalov:

    Ani intelektuální, ani fyzický by neměl. Něco vede k rozvoji krvácení, k některým faktorům, ale dnes není k dispozici dostatek údajů, které by mohly přidělit provokační faktory jakékoli skupině..

    Yu. Titova:

    Dobrý. Můžete žít s jeskyní, ale když je třeba ji léčit?

    S. Ilyalov:

    V případě, že došlo k krvácení nebo pokud se u pacienta objevily záchvaty a syndrom a trpí, užívání antikonvulziv nepomůže, v tomto případě se uchylují k léčbě. Na rozdíl od AVM je chirurgická léčba docela efektivní metoda, a to je přímá chirurgická léčba, přímý chirurgický zásah. Endovaskulární techniky se v tomto případě nepoužívají. Ale vzhledem k lokalizaci kavernózní chirurgie není chirurgická léčba vždy možná. V tomto případě se uchýlíme k radiochirurgii. To znamená, že pro léčbu jeskyní je první volbou chirurgický zákrok, pokud to není možné, radiochirurgie.

    Yu. Titova:

    Nemožnost je opět umístění?

    S. Ilyalov:

    Za prvé. Jako jeden z faktorů, jedna z možných indikací pro použití radiochirurgie, zohledňujeme přání pacienta. V případě odmítnutí chirurgického zákroku, kdy byl pacient informován o účinnosti obou způsobů léčby. Pokud odmítne, pak radiosurgické ošetření. Tato volba souvisí s tím, že chirurgie v první řadě umožňuje, v případě úspěšné léčby, zbavit pacienta problému jednou provždy. Účinnost radiosurgické léčby v jeskynní léčbě je však nižší než chirurgická.

    Chirurgická léčba kavernomu umožňuje v případě úspěšného výsledku jednou provždy zbavit pacienta problému.

    Yu. Titova:

    A proč, s tím, co je spojeno, se tato radiochirurgie nemůže vyrovnat?

    S. Ilyalov:

    Dobrá otázka. Existuje jeden rys hodnocení výsledku, například při léčbě kavernózních angiomas a vyhodnocení výsledku po radiochirurgii. Spočívá ve skutečnosti, že ultrastrukturální změny, které se po ozáření vyvíjejí v dutině kavernomu, nejsou vždy spolehlivě viditelné nebo založené na důkazech na základě magnetické rezonance. Hodnocení výsledku je mnohem obtížnější.

    Yu. Titova:

    Ale často se samozřejmě pacient snaží o sebe postarat a opustit chirurgickou cestu. Stává se například, že lékař přesvědčuje?

    S. Ilyalov:

    Ano, existují takové situace. V případě, že jeskyně je velká. Pokud je chirurgicky přístupný, osobně doporučím pacientovi přímý chirurgický zákrok..

    Yu. Titova:

    Máme na programu další třetí malformaci, jedná se o kavernózní angioma. Pojďme o nich mluvit. Jaký je jejich základní rozdíl od výše uvedeného?

    S. Ilyalov:

    Žilní angiomy jsou často léčeny pacienty a ptají se, co s nimi dělat. Navíc si někteří kolegové ne vždy představí, jak se s těmito malformacemi vypořádat. Žilní angiomy jsou abnormalitou vývoje žilních cév, které nejčastěji vidíme ve formě tzv. Gorgonovy hlavy při zobrazování magnetickou rezonancí. Když se velmi malé žilní cévy sloučí do jedné větší žilní cévy, kde by neměly být.

    Tato varianta malformací klinických projevů v praxi nikdy nebyla. Pacienti s venózními angiomy mohou žít celý svůj život bez symptomů, aniž by riskovali cokoli. Žilní angioma se neprojevuje ani záchvaty, krvácením ani jinými příznaky. Výjimkou, s největší pravděpodobností hypotetickou než praktickou, mohou být případy spontánní trombózy těchto angiomas, které mohou vést k lokálnímu edému v mozku s odpovídajícími klinickými příznaky v případě poruchy venózního výtoku. Ale opakuji znovu, je to více kazuistiky než pravidla.

    Yu. Titova:

    To je celá potenciální hrůza žilní angiomy. Jejich ošetření není nutné?

    S. Ilyalov:

    První otázka, na kterou se pacienti i kolegové ptají, je: co s tím dělat, odstranit nebo ozařovat? Vzhledem k tomu, že je v zásadě chirurgicky nemožné je odstranit, mnozí žádají specificky o záření. Účinek ozařování však bude mít stejný účinek jako účinek spontánní trombózy. Ozařováním venózního angiomu narušujeme venózní odtok a v důsledku toho získáme neurologické poruchy, kde by v zásadě neměly být.

    Yu. Titova:

    Jinými slovy, nejlepší léčba zde není dotýkat se.?

    S. Ilyalov:

    Žádné ošetření vůbec. Žilní angioma, nyní chci sdělit všem, kdo nás slyší a kteří se setkali tak či onak, nevyžaduje žádné ošetření.

    Žilní angioma nevyžaduje žádné ošetření.

    Yu. Titova:

    Pokud však lékař zjistil tuto nemoc, odchylku, řekl o tom pacientovi, jak často se stává, že pacient přesto trvá na odstranění nebo nějakém druhu expozice?

    S. Ilyalov:

    Existují případy, kdy pacienti nejsou dostatečně informováni o povaze anomálie této patologie. Mohou tedy na něčem trvat, ale nevím o jednom případě, alespoň v mé praxi, kdy by to mohli udělat. Když přinesu pacientovi všechny informace, o které se jedná, nevzpomínám si na jediný případ nemotivovaných účinků na žilní angioma.

    Yu. Titova:

    Chci vědět něco o rehabilitaci. Existuje nějaký rozdíl v rehabilitaci po léčbě chirurgickým zářením a ozářením? U každé nemoci podle načasování - to je čas. Druhou věcí, kterou je třeba vědět, je, zda dopad na konkrétní malformaci ovlivní další životní styl člověka nebo obecně, nic se nezmění?

    S. Ilyalov:

    Ne. Při porovnání chirurgických a radiochirurgických metod musíme pochopit, že rehabilitační opatření a období zotavení se mohou lišit. Z chirurgických metod umožňuje endovaskulární léčba další den aktivaci pacienta - nyní hovoříme o obvyklém průběhu pooperačního období. Následující den se pacienti po radiochirurgické léčbě vracejí ke svým denním povinnostem. Hlavní rozdíl, jak jsem již řekl, je, že v případě úspěšné endovaskulární léčby a úplného radikálního uzavření všech AVM nemůžeme pouze aktivovat, ale také mluvit o zotavení. Bohužel to tak často není.

    Během radiochirurgické léčby, vracení pacienta do normálního života, zachováváme všechna omezení týkající se fyzické, primárně aktivity a duševního stresu atd., Které jsme dodržovali před léčbou. Čekáme 2-3 roky. Chirurgické odstranění, které je samo o sobě chirurgickým zákrokem, vyžaduje zotavení asi týden. Ačkoli tito pacienti jsou v zásadě aktivováni poměrně brzy.

    Yu. Titova:

    Je v tomto tématu vhodné slovo jako prevence malformací?

    S. Ilyalov:

    Prevence Pravděpodobně se prevence týká časných stadií těhotenství. Těhotné ženy by měly dbát na své zdraví tak, jak je to jen možné, s vyloučením jakýchkoli provokujících faktorů, nemluvě o alkoholu a kouření a nejrůznějších dalších extrémních účinků.

    Yu. Titova:

    Jaká je frekvence přenosu malformací? Zjevuje se to obecně?

    S. Ilyalov:

    Ne. Faktem je, že AVM není dědičné onemocnění, dědičné. Předispozice k vývoji však pravděpodobně nastane v případě, že byl dříve diagnostikován někdo z nativního AVM. Bude lepší a správnější vyšetření na absenci podobné patologie v příštím věku.

    Yu. Titova:

    Sergeji, pojďme shrnout naše aktuální téma a pravděpodobně řekneme, že bychom neměli hledat malformace mozku?

    S. Ilyalov:

    Řeknu jinak. Pokud má pacient neurologické příznaky jakéhokoli druhu, počínaje bolestmi hlavy, které jsme nikdy neměli mít, vyžaduje to důkladné vyšetření, aby se určila příčina onemocnění. V některých procentech případů je přibližně 0,5% dokonce méně než 0,05%, jednou z možných příčin může být malformace.

    Yu. Titova:

    Rád používám výraz: ten, kdo hledá, vždy najde.

    S. Ilyalov:

    Nejsou zdraví, nejsou vyšetřeni.

    Yu. Titova:

    Proto na jedné straně, pokud vám nic nebrání, neměli byste hledat něco intenzivně na svém těle, ale na druhé straně extra bdělost nebude zbytečná..

    Sergey, moc vám děkuji! V našem studiu byl skvělý lékař, neurochirurg, radiosurgeon Sergei Ilyalov. Já, Julia Titova, dnes jsme diskutovali o cévních malformacích mozku.

Přečtěte Si O Závratě