Hlavní Kliniky

Smrt mozku (klinická a instrumentální diagnostika)

V roce 1968 byla zveřejněna tzv. „Harvardská kritéria pro smrt člověka na základě mozkové smrti“. Nejprve předpokládali možnost diagnostiky smrti na základě zastavení funkce mozku. Poprvé byl použit termín „smrt mozku“..

V současné době je „smrt mozku“ po celém světě definována jako úplné a nezvratné ukončení všech funkcí mozku, včetně stonku, zaznamenané pracovním srdcem a mechanickou ventilací.

Bohužel takové situace nejsou neobvyklé na neuroresuscitačních odděleních, zejména u pacientů se závažným traumatickým poraněním mozku nebo spontánním mozkovým krvácením. V takových případech vstupuje do nerozšiřitelné dutiny lebky významný další objem krve a vyvíjí se progresivní otok mozkové tamponády. V tomto případě se intrakraniální tlak zvyšuje natolik, že začíná překračovat systémový arteriální tlak. V takových pozorováních je zaznamenán model tzv. Pre-cerebrálního dozvuku, který je patognomonem toku krve pro „mozkovou smrt“. V roce 1981 se to ukázalo na pokusech na zvířatech s modelováním progresivní intrakraniální hypertenze a monitorováním hemo- a cerebrospinální cirkulace pomocí echo elektrografie, ultrazvuku (ultrazvuk) a transkraniální (TCD) dopplerografie.

. krev ze srdce vstupuje do aorty, poté do běžných krčních tepen, pomalu dosáhne rozdvojení a poté, neschopná „prorazit“ do mozku přes vnitřní krční tepny, pohybuje se tam a zpět a / nebo se částečně vypouští do vnější krční tepny

Je tedy všeobecně uznávanou skutečností, že pokud smrt člověka jako osoby, a nikoli jako organismus, je rozhodně určována smrtí mozku, pak mozková smrt naprosto odpovídá zastavení intracerebrálního průtoku krve. Rychlá a přesná registrace zastavení mozkové perfuze je nezbytná k zastavení již zbytečných resuscitačních opatření. Problém „mozkové smrti“ se stává mnohem důležitějším, pokud je vyšetřovaný pacient považován za potenciálního dárce. V tomto případě se morální a právní odpovědnost konzultací s lékaři, kteří zjistí zastavení toku krve mozkem, a tedy „smrt mozku“, nezměrně zvyšuje. Většina vědců tohoto problému je přesvědčena, že pro absolutní nespornou diagnózu „mozkové smrti“ neexistuje dostatečný klinický výzkum, protože žádný z klinických příznaků neodráží „mozkovou smrt“ se 100% přesností. Proto je obzvláště důležité včasné a přesné instrumentální potvrzení „mozkové smrti“..

Ukázalo se, že úplné zastavení toku krve do lebeční dutiny během 30 minut vede k nevratnému poškození neuronů, jehož obnovení již není možné. K této situaci dochází ve dvou případech:
• s prudkým zvýšením intrakraniálního tlaku na úroveň systolické tepny
• při zástavě srdce a nepřiměřené nepřímé masáži srdce po dobu 30 minut


Abychom plně porozuměli vývoji „mozkové smrti“ v důsledku sekundární léze v případě přechodné anoxie, je třeba mít představu o procesu tvorby a udržování intrakraniálního tlaku a mechanismech, které určují fatální poškození mozkové tkáně v důsledku otoku a otoku. Udržování rovnováhy intrakraniálního obsahu se účastní několik fyziologických systémů. V současné době se věří, že objem lebeční dutiny je určen součtem následujících hodnot:

Vtotal = Vblood + Vcj + Vbrain + VH2O + Vx

• Vtotal - aktuální obsah lebky
• V krev - objem krve umístěný v intracerebrálních cévách a žilních dutinách
• Vczh - objem mozkomíšního moku (mozkomíšního moku)
• V mozek - objem mozkové tkáně
• VH2O - objem volné a vázané vody
• Vx - patologický dodatečný objem (nádor, hematom atd.), Obvykle chybějící v lebeční dutině

V normálním stavu jsou všechny tyto složky, které tvoří objem obsahu lebky, v konstantní dynamické rovnováze a vytvářejí intrakraniální tlak rovný 8-10 mm Hg. V takové uzavřené kostní struktuře, jako je lebka, je levá strana vzorce téměř konstantní, zatímco pravé složky se mohou měnit. Trvalé pulzující změny intrakraniálního tlaku, synchronní s pulzy Vcj a Vblood, mohou být měřeny buď metodou invazivní imerze, nebo echoencefaloskopií. Jakékoli zvýšení jednoho z parametrů v pravé polovině vzorce nevyhnutelně vede ke snížení ostatních. Z normálních složek jsou VH2O a Vcss nejrychlejší ke změně objemu, v menší míře krev V.

Při vývoji fatálního poškození mozku hraje důležitou roli porušování hematoencefalické bariéry. Zničení kterékoli z jejích složek vede k pronikání vody a různých plazmatických látek do mozkové tkáně, což způsobuje její otoky. Současně dochází ke změnám velmi rychle. Stav v bezvědomí se vyvine do 10 sekund po zastavení toku krve do mozku a úplný tok krve do dutiny lebky do 30 minut vede k nevratnému zničení strukturální integrity hlavních částí centrálního nervového systému..

Patologická fyziologie těla s mrtvým mozkem

Absence down regulačních účinků mozku na orgány a tkáně těla je závažné metabolické trauma, které mění fungování všech systémů. Pro lepší pochopení procesů dynamického vývoje „smrti mozku“, která nevyhnutelně vede k asystólii, je nutné na ně krátce přebývat..

Autolýza sekretujících neuronů hypotalamu a sevření stonku hypofýzy v důsledku zaklínění v diencephalonu vede k poškození neurohypofýzy, což se projevuje na klinice diabetes insipidus. Tento obraz se častěji (až 95% případů) vyvíjí u pacientů s výrazným masovým účinkem a rychlou dislokací, zatímco u difúzních anoxia-ischemických lézí se diabetes insipidus vyvíjí mnohem méně často..

Diabetes mellitus se projevuje:
• hypotonická polyurie (více než 4 ml / kg za hodinu)
• snížení relativní hustoty moči (méně než 1,005)
• v důsledku - dehydratace, hypomagneziémie, hypokalémie, hypofosfaturie a hypokalcemie

Bylo opakovaně poznamenáno, že u mnoha pacientů se zjištěnou „mozkovou smrtí“ byla zachována hormonální funkce přední hypofýzy, která byla použita jako argument proti samotnému pojmu „mozková smrt“. V současné době je tento jev vysvětlen zvláštnostmi zásobování krve hypofýzou. V procesu zastavení toku krve mozkem se nejprve zastaví v dutině ohraničené dura mater. V tomto případě lze zachovat zbytkový průtok krve v extradurálních řezech vnitřní krční tepny a větvích, které z ní vyčnívají, což umožňuje, aby krev dosáhla adenohypofýzy. Potvrzují to výsledky angiografických i dopplerografických studií..

Masivní uvolňování katecholaminů v reakci na traumatické poškození mozku a jiná poškození mozku vede k poškození myokardu u 42% pacientů v důsledku vazokonstrikce a uvolňování velkého množství nadledvinových hormonů do krve. Tyto mechanismy mohou pravděpodobně vysvětlit častý vývoj akutní hypotenze, a to iu mladých pacientů. Mechanismus vývoje hypotenze je však pravděpodobnější kvůli absenci adrenergního účinku na tón periferních cév a také ke ztrátě citlivosti baroreceptorů a neměnnosti srdečního rytmu a krevního tlaku.

Aktivace sympaticko-adrenálního systému má tedy škodlivý účinek na myokard a může způsobit plicní edém, s malým účinkem na jiné orgány. Hemodynamika je narušena ztrátou cévního tonusu a rozvojem hypovolémie na pozadí poškození hypotalamo-hypofyzárního systému. Výsledkem probíhajících nevratných změn je nevyhnutelně asystole..

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA „BRAIN DEATH“

Obvykle lze rozlišit dva typy diagnostických kritérií (jsou úzce propojeny a lze je posuzovat pouze společně):
• Klinické příznaky
• interpretace výsledků používání paraklinických metod

Klinické příznaky smrti mozku

V Rusku jsou kritéria pro „mozkovou smrt“ diagnózy upravena zákonem „O transplantaci lidských orgánů a tkání“. Příloha k tomu - nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 460, zveřejněné v roce 2002, stanoví přísný seznam a sled akcí lékařů při diagnostice „mozkové smrti“. Klinická část ruského protokolu o stanovení skutečnosti „mozkové smrti“, včetně parametrů apneetického okysličovacího testu (TAO), doslovně opakuje doporučení Americké neurologické akademie z roku 1995 i zemí EHS.

Pro stanovení diagnózy „mozkové smrti“ jsou tedy v současné době zapotřebí následující klinické příznaky:
• důvod vzniku tohoto stavu musí být přesně znám
• intoxikace by měla být vyloučena, včetně drog, primární podchlazení, hypovolemického šoku, metabolického endokrinního kómatu, jakož i užívání omamných látek a svalových relaxancií
• při klinickém vyšetření pacienta by měla být rektální teplota stabilní nad 32 ° C, systolický krevní tlak - ne nižší než 90 mm Hg.

Vyžaduje se následující sada klinických příznaků:
• úplný a trvalý nedostatek vědomí (kóma)
• atonie všech svalů
• nedostatečná odezva na silné podráždění bolesti v oblasti trigeminálních bodů a na jakékoli další reflexy těsně nad krční míchou
• nedostatečná reakce žáků na přímé jasné světlo
• klid očí
• nepřítomnost rohovkových, okulocefalických, okulovestibulárních reflexů (pro vyhodnocení těchto je proveden bilaterální kalorický test, než je nutné zajistit, aby nedošlo k perforaci tympanických membrán)
• absence faryngeálních a tracheálních reflexů (určeno pohybem endotracheální trubice v průdušnici a horních dýchacích cestách, jakož i během postupu katétru v průduškách pro aspirace sekrece)
• nedostatek spontánního dýchání (registrace této skutečnosti není povolena jednoduchým odpojením od ventilátoru, protože hypoxie, která se v tomto případě vyvíjí, má škodlivé účinky na tělo a především na mozek a srdce) - provádí se test apoptické oxygenace (TAO)

PCO2 60 mmHg v roce 1978 bylo navrženo teoretické maximum, ve kterém podráždění dýchacího centra vede ke vzniku respiračních pohybů. Až dosud nebyla provedena široká multicentrická studie tohoto problému. Teoreticky však příliš nízká hladina pCO2 (méně než 30 mmHg) nemusí být dostatečná pro aktivaci respiračního centra, zatímco příliš vysoká (více než 100 mmHg) naopak inhibuje mozkovou aktivitu. Otázka TAO u pacientů s chronickým obstrukčním plicním onemocněním zůstává otevřená. Normálně může jejich pCO2 překročit 50 mmHg, adaptivní schopnosti rezistence k hyperkapnii jsou odpovídajícím způsobem vyšší než u pacientů bez této patologie. Ve většině zemí je legislativa stále přijímaná na horní hranici pCO2 60 mmHg. Test odpojení se provádí po získání výsledků klinického vyšetření..

. Ventilátor se vypne a do endotracheální nebo tracheostomické trubice se přivádí zvlhčený 100% kyslík rychlostí 6 l / min - ihned po odpojení od ventilátoru a poté každých 10 minut, dokud pCO2 nedosáhne 60 mm Hg. Pokud spontánní respirační pohyby nejsou obnoveny na těchto nebo vyšších hodnotách, údaje ze separačních testů naznačují absenci funkcí respiračního centra mozkového kmene. Dojde-li k minimálním pohybům dýchání, okamžitě se obnoví mechanické větrání..

Interpretace výsledků apneetického oxygenačního testu může být významně obtížná u pacientů s poraněním hrudníku, pohmožděním a plicním edémem. Předpokládá se, že skutečný test apneetické oxygenace může způsobit smrt potenciálně životaschopných neuronů. Podle některých autorů se komplikace testu apneetické oxygenace vyvíjejí ve více než 60% případů - jedná se o akutní arteriální hypotenzi (12%), acidózu (68%), hypoxémii (23%). Popsány jsou také případy vzniku pneumotoraxu a pneumoperitonea během apneetického okysličení..

Na druhé straně však příznivci apneetického okysličovacího testu jsou jediným klinickým způsobem, jak otestovat fungování medulla oblongata; při správném provedení všech resuscitačních opatření před testem je to zcela bezpečné a míra komplikací nepřesahuje 15%.

Jako hlavní životně důležité ukazatele bezpečnosti testu apneetické oxygenace se navrhuje:
• intrakardiální teplota 36,5 ° C a vyšší
• hladina systolického krevního tlaku 90 mm Hg a vyšší
• pozitivní vodní bilance po dobu delší než 6 hodin
• pO2 200 mmHg a vyšší
• pCO2 40 mmHg a vyšší

Tyto údaje se vztahují pouze na komplikace přímo během testu..

Jednoznačný názor lékařské komunity na potřebu a bezpečnost testu apneetické oxygenace nebyl dosud vyvinut. Frekvence komplikací je podle různých zdrojů 15-60%.

. v roce 1977 bylo ve společné studii prokázáno, že přítomnost nejen šlachových reflexů, ale také složitých motorických automatizmů nevylučuje diagnózu testu okysličení apnoe. Frekvence tohoto jevu je 25-39% a tzv. Lazarův znak je nejdramatičtější - tělo se ohýbá o 40-60 °, což simuluje vzestup

V řadě stavů může klinika napodobit „smrt mozku“. Mezi ně patří těžká podchlazení (teplota srdce pod 28 ° C), akutní otrava, včetně otravy léky, a také akutní metabolická encefalopatie spojená s narušenou funkcí jakéhokoli orgánu. Nejzajímavější jsou drogové intoxikace, jejichž diferenciace se neustále provádí v souvislosti s klinickou diagnózou „mozkové smrti“..

Existuje tedy mnoho problémů s diagnostikováním klinických kritérií pro „mozkovou smrt“. Jejich interpretace často nestačí k vytvoření tohoto stavu se 100% přesností.

Paraklinické metody potvrzující „mozkovou smrt“

Na celém světě byly uznány různé metody potvrzující „smrt mozku“, většina vědců a kliniků uznává potřebu jejich použití..

Metody potvrzující „mozkovou smrt“ lze rozdělit do tří typů:
1. přímé metody potvrzující ukončení biologické aktivity neuronů - jedná se o elektroencefalografii, hodnocení multimodálních evokovaných potenciálů
2. nepřímé metody potvrzující zastavení intrakraniálního průtoku krve a tlaku mozkomíšního moku - jedná se o selektivní karotidovou angiografii, transkraniální dopplerografii, echoencephalopulsografii, cerebrální scintigrafii s 99mTc pertechnanem, subtrakční intravenózní angiografii, spirální CT
3. nepřímé metody pro hodnocení metabolických poruch mrtvého mozku - jedná se o stanovení kyslíkového napětí v baňce jugulárních žil, infračervené mozkové oxymetrie, telemetrii, protože teplota různých částí těla odráží úroveň metabolismu základních orgánů a tkání

Potvrzovací metody „smrt mozku“ musí splňovat určité požadavky:
• proveditelnost výzkumu přímo u lůžka pacienta
• krátké trvání studie
• bezpečnost studie pro subjekt, pro potenciálního příjemce dárcovských orgánů, pro zdravotnický personál
• vysoká citlivost, specifičnost a bezpečnost před vlivem vnějších faktorů výzkumných metod
• efektivita nákladů a schopnost vyrábět diagnostické vybavení pro nezbytný výzkum (požadavky v ruských podmínkách)

Metody, které jsou široce používány

Elektroencefalografie je první metoda použitá k potvrzení diagnózy smrti mozku. Fenomén bioelektrického mlčení mozku byl jasně považován za známku smrti všech jeho neuronů. Bylo provedeno mnoho studií k určení citlivosti a specifičnosti metody. Nejvýznamnější byla studie spolupráce a obecná přehledová analýza provedená v roce 1990 ukázala, že citlivost i specificita metody jsou v rámci 90%. Takové relativně nízké ukazatele jsou vysvětleny nízkošumovou imunitou této studie, což je patrné zejména na jednotce intenzivní péče, kde je pacient doslova „zamotán“ měřicím zařízením. Specifičnost elektroencefalografie stanovená v prospektivních studiích snižuje jev její inhibice v reakci na intoxikaci a podchlazení. Přesto zůstává jedním z hlavních potvrzujících testů a je široce používán v mnoha zemích, včetně Ruska. Je třeba také poznamenat relativní standardizaci metody. Ale takové momenty, jako je nízká citlivost na intoxikace léky a špatná odolnost proti šumu, nás nutí obrátit se na další používání pohodlnějších a citlivějších metod.

Metoda evokovaných potenciálů spočívá v zaznamenávání a matematickém zpracování elektrických odpovědí mozku v reakci na exogenní (vizuální, sluchové, citlivé) a endogenní (očekávání, rozhodování atd.) Podněty. K potvrzení diagnózy smrti mozku se používají somatosenzorické, akustické kmeny a vizuálně vyvolané potenciály. Nejcitlivější a specifičtější technikou jsou potenciály evokované kmenovými kmeny, somatosenzorické evokované potenciály jsou na druhém místě a vizuální potenciály blízko řady. Pro zvýšení informačního obsahu řada autorů navrhuje využití komplexu tzv. Evokovaných potenciálů - multimodálních evokovaných potenciálů.

Metoda galvanické vestibulární stimulace, která spočívá v oboustranné stimulaci mastoidní oblasti stejnosměrným proudem od 1 do 3 mA a trvá až 30 sekund. Proud dráždí periferní část vestibulárního analyzátoru, což způsobuje nystagmus, podobný vývoji jako kalorický. Tato metoda tedy může být alternativou k provedení kalorického testu na poškození vnějšího zvukovodu.

Mozková panangiografie. Předpokládalo se, že příznakem zastavení průtoku krve mozkem je přítomnost tzv. „Fenoménu zastavení“ - zastavení kontrastního média na úrovni rozdvojení a nenaplnění hlavní tepny. Je zřejmé, že z etických a technických důvodů není provádění invazivního a jednoduše nebezpečného postupu pro premortálního pacienta příliš realistické ani pro „plánovaného“ pacienta. Kromě toho může přítomnost vysoké intrakraniální hypertenze u pacientů s kómou stádia III-IV vytvořit mechanickou překážku pro vývoj kontrastního média. Tato okolnost nutí angiologa k podání barviva za výrazně vyššího tlaku než za normálních podmínek. Pokud je tedy s plánovanou mozkovou angiografií karotidy injikováno 10 ml takové látky za 1,2 s, pak je-li podezření na „mozkovou smrt“, injikuje se stejné množství za 0,4 s, tj. pod 3krát zvýšeným tlakem. Pokud vezmeme v úvahu „spasmogenitu“ samotného indikátoru, když přichází do styku s intimou cév mozkového lože, je zřejmý možný škodlivý účinek, a proto značné obtíže při interpretaci angiogramů: je to skutečný „stop fenomén“ kvůli ukončení intrakraniální perfuze, Existuje funkční úroveň křeče na úrovni sifonu nebo segmentu V3? Pro úplnou důvěru v přesnost diagnostiky „mozkové smrti“ se navrhuje opakování studie po 40 minutách, což je v podmínkách nejlepších klinik nerealistické, protože to výrazně zvyšuje riziko těchto komplikací. Významnou nevýhodou této studie je, že je ve skutečnosti simultánní - během několika sekund dostane angiolog informace o průchodu nebo zastavení kontrastního média v intracerebrálních cévách. Současně je známo, jak nejednoznačný a variabilní tok krve je u umírajícího pacienta. Proto je vysoce žádoucí diskrétní pozorování nebo dokonce lepší sledování intracerebrální perfuze. Jsou popsány případy falešně negativních výsledků u pacientů po kraniotomii..

Metody radionuklidové diagnostiky, zejména scintigrafie 99mTc-NMRAO nebo jednofotonová emisní CT se stejným izotopem, se v mnoha zemích používají jako test potvrzující diagnózu smrti mozku. Nepřijetí izotopu s průtokem krve do lebeční dutiny (jev „prázdné lebky“) téměř zcela koreluje s „jevem zastavení“ pozorovaným v mozkové angiografii. Zvláštní pozornost je věnována symptomu „horkého nosu“, který je patognomický pro „mozkovou smrt“, ke kterému dochází v důsledku vypouštění krve ze systému vnitřní krční tepny do vnějších větví, které živí obličejovou část lebky. Pro scintigrafii se obvykle používá mobilní gama kamera, která umožňuje provedení u lůžka pacienta. Bohužel ani ve velkých zdravotnických zařízeních v Rusku neexistuje potřebné vybavení pro přípravu radioaktivních izotopů a mobilních gama kamer, které výrazně brání vědecké a praktické práci v tomto směru.

V současné době je obvyklé rozlišovat následující studie podle typu dopplerovského ultrazvukového vybavení: dopplerovský ultrazvuk - povrchové cévy s kontinuální vlnou, TCD (transkraniální dopplerovský ultrazvuk), duplexní skenování.

Transkraniální Dopplerova ultrasonografie je nejvhodnější ze všech stávajících možností pro dopplerovské vyšetření. Jeho citlivost je od 91 do 99%, specificita je 100%. Obvykle se používá přenosné zařízení, které umožňuje nejen zaznamenávat parametry toku krve mozkem, ale také je monitorovat.

Patognomonické příznaky ukončení intrakraniálního krevního toku zjištěné transkraniální dopplerografií jsou:
• kombinace systolických vrcholů lineární rychlosti průtoku krve (ne více než 30 cm / s) s diastolickou sinusovou složkou; systolické píky ne více než 20 cm / s bez diastolické složky
• dozvukový průtok krve (kombinace přibližně stejných píků nad a pod izoelektrickou linií, vykazující kolísání malého množství krve v lumen cévy dopředu a dozadu bez pohybu po krevním oběhu)
• systolické píky menší než 30 cm / s, zabírající až 25% srdečního cyklu, bez diastolické složky
• nedostatek dopplerovského signálu lokalizované cévy (izolovaně nelze tento příznak považovat za spolehlivý)

Při použití moderních zařízení je časové okno téměř vždy přístupné, jinak je možný přechod na transorbitální insonaci.

Možná chyba operátora je potenciálně nebezpečná pro vyšetřovaného pacienta za účelem diagnostiky „mozkové smrti“. Proto při absenci signálu z lokalizovaných intrakraniálních cév je obvyklé zkoumat extrakraniální segmenty vnitřní krční a vertebrální tepny. U těchto cév bude fenomén reverbu znamením zastavení průtoku krve v lebeční dutině..

Povinné požadavky na diagnostiku ukončení toku krve mozkem v případě „mozkové smrti“ (1995, ID Stulin):
• k potvrzení zastavení toku krve mozkem by měly být ultrazvuk a TCD provedeny na obou stranách s intervalem nejméně 30 minut
• přítomnost systolických vrcholů nebo dozvuku v alespoň jedné z intrakraniálních tepen
• diagnóza stanovená TCD by měla být potvrzena ultrazvukem
• nepřítomnost signálu z intrakraniálních cév lze považovat za známku „mozkové smrti“ v přítomnosti charakteristických vzorců v extrakraniálních řezech vnitřní karotidové a obratlové tepny
• TKD a USDG nelze použít pro spolehlivou diagnostiku „mozkové smrti“ u pacientů s komorovou drenáží a po rozsáhlé kraniotomii

UZDG a TKD jsou tedy téměř ideální při určování ukončení intrakraniálního krevního toku. Jsou to rychlé, proveditelné, u lůžka bezpečné, vysoce přesné a dobře prozkoumané z hlediska citlivosti a specifičnosti techniky..

Echoencefaloskopie. V echoencefaloskopii je nezbytná registrace pulzací echokardu v komoře, především hlavní reflexní struktura komory M-echo - III. Ukončení pulzací ozvěny u pacientů s „mozkovou smrtí“ bylo popsáno v 70. letech minulého století P. Leissner (1970), H. Arnold (1972), A. Walker (1974). Ve korelační analýze tohoto jevu a ve výsledcích elektroencefalografie a mozkové angiografie bylo prokázáno, že absence pulzací mozkové echo je známkou zastavení toku krve mozkem a může sloužit jako kritérium „smrti mozku“..

Metody studia metabolismu mozku. Tyto metody se používají velmi zřídka. Pouze jedna práce se týkala nepřímé kalorimetrie u pacientů s „mozkovou smrtí“ a v jedné - o difúzně-perfuzní MRI. Složitost postupu, nízká přesnost kalorimetrie a obtíže při přepravě a mechanickém větrání při provádění MRI s difúzně-perfuzně váženou hodnotou omezují použití těchto metod..

Teletermografie. Metoda nepřímého hodnocení metabolismu (mozek). Moderní metody měření záření mají přesnost řádu zlomků stupně a zahrnují použití elektronického zobrazovacího zařízení. Ve studiích prováděných pod vedením I.D. Stulin, praktická hodnota monitorování termického zobrazování v diagnóze „mozkové smrti“, byla ukázána. Poprvé byl porovnáván s progresivním relativním poklesem teploty oční dutiny (pod 31 ° C) a jevem inverzního tepelného orbitálního gradientu, charakterizovaného relativním „ochlazením“ oblasti oční dutiny, vaskularizovaným z kalu vnitřní krční tepny, se spodní částí obličeje přijímající krev z kalu z externí krční tepny.. Tato data jsou v souladu s údaji ultrazvukového skenování, které prokázaly přítomnost obtokové krve v systému externí krční tepny při zastavení toku krve mozkem.

Jsou prováděny pokusy kombinovat různé diagnostické testy. Kombinované použití přímých a nepřímých metod potvrzujících „mozkovou smrt“ umožnilo tuto diagnózu zdůvodnit ve všech situacích.

Mozková smrt je

Ve většině zemí neexistuje žádná právní definice smrti a v praxi se řídí vydanými kodexy praxe (například Kodex praxe diagnostiky smrti Akademie Royal Medical College, 2008). Zákony se mohou v jiných zemích lišit a před použitím níže uvedených informací by měly být pečlivě zkontrolovány..

Smrt znamená nevratnou ztrátu nejdůležitějších vlastností nezbytných pro existenci živé bytosti. Koncept smrti zahrnuje nevratnou ztrátu schopnosti podporovat:
• vědomí
• spontánní dýchání.

Nevratné zastavení funkce mozkových kmenů se rovná výše uvedené definici, a proto smrt kmene zahrnuje smrt člověka.

Smrt mozku nebo úplná mozková smrt

V některých zemích (USA, Austrálie, Kanada, Nizozemsko) se termín „úplná smrt mozku“ používá buď jako analog smrti mozkových kmenů, nebo když se pokouší zjistit nevratné ukončení všech funkcí mozku, včetně funkce kmenů, před vyslovením smrti To může vyžadovat použití dalších kontrolních testů k vyhodnocení elektrické aktivity mozku (např. EEG) a / nebo mozkového průtoku krve (např. Angiografie nebo TCD) a / nebo senzorických nebo motorických drah (evokované potenciály).

V praxi mnoho zemí, které používají termín „kompletní mozková smrt“, stále provádí klinické testování stonku, což znamená úplnou smrt mozku. Další kontrolní testy vyžadují čas, vyžadují seriózní místní odbornost, ale bez klinického hodnocení mozkového kmene je možná chybná diagnóza..
Trvalý vegetativní stav. U pacienta v chronickém vegetativním stavu nenastane smrt mozkových kmenů, protože se zachová spontánní dýchání a další funkce kmenů.

Prohlášení o mozkové kmenové smrti ve většině zemí:
• Na proceduře se podílejí dva lékaři, jeden provádí výzkum, druhý pozoruje.
- Oba lékaři musí mít licenci pro lékařskou praxi po dobu nejméně pěti let.
- Oba musí mít schopnosti provádět výzkum a interpretovat funkce mozkových kmenů..
- Nemělo by docházet ke střetu zájmů (například transplantační chirurg se nemůže zúčastnit vyšetření).
- Jeden z lékařů musí být konzultantem.

• Celkem se provádí dvě kompletní série testů:
- Mezi testy by mělo uplynout malé množství času, aby se krevní plyny vrátily k normálu a byla provedena opakovaná analýza hladiny glukózy v krvi..
- Neomezený čas mezi zkušebními běhy.
• Čas úmrtí se stanoví po potvrzení první série testů.

Pozadí mozkové kmenové smrti

Příčina smrti mozkového kmene:
• Nevratné poškození mozku známé etiologie v souladu s výslednou smrtí kmene.

Nedostatek vědomí:
• Eliminujte další příčiny nedostatku vědomí, včetně:
- léky
- narkotický
- hypotermie (teplota by měla být> 34 ° C)
- oběhový, metabolický a endokrinní (glukóza v krvi mezi 3 a 20 mmol / l).

Může být nezbytné zkontrolovat koncentraci sedativ v plazmě (například hladina midazolamu v plazmě by měla být 6 kPa a pH

Obtížné situace při zjištění vegetativního stavu

Páteřní reflexy. Spinální reflexy mohou přetrvávat i po smrti mozku. Reflexní pohyby končetin a trupu se mohou objevit v reakci na periferní stimulaci (= jako reakce na periferní stimulaci). Před testováním je třeba to vysvětlit členům rodiny..

Děti. U dětí, jejichž věk je menší než 37 týdnů těhotenství + nejméně dva měsíce, se obvykle vyžaduje další výzkum (například angiografie mozkových cév).

Test na apnoe:
• V případě chronické obstrukční plicní choroby, u které je pozorována chronická hyperkapnie, by měl být konzultován pulmonolog.
• Pokud se u pacienta během testu apnoe rozvine hypoxie, je zapotřebí pozitivní konstantní tlak v dýchacích cestách ± manévr s otevřením alveol, což vám umožní pokračovat v testu.

Trauma do obličeje / očí, která brání úplnému vyšetření kraniálních nervů:
• V takových neobvyklých situacích se může vedoucí specialista rozhodnout stanovit diagnózu nebo odmítnout testování.
• V případě oboustranného zranění nebo nemoci jsou možné další testy..

Oprava fyziologických důsledků smrti mozkových kmenů

Pacienti se smrtí mozkových kmenů mají často komplikace.

Kardiovaskulární důsledky smrti mozkových kmenů:
• Po vypuknutí hypertenze, často pozorované během „klínu“, obvykle následuje období hypotenze a arytmie v důsledku ztráty sympatického tónu. To může vést k subendokardiální ischemii..
• Terapie zaměřená na podporu funkcí orgánů zahrnuje infuzní terapii (CVP 4 - 10 mm Hg), norepinefrin (cílová SBP 60 80 mm Hg) vasopressin (agripressinový bolus 1 ME, poté infuze 1-5 IU / hodina).

Respirační účinky smrti mozkových kmenů. Častým důsledkem smrti kmene je neurogenní plicní edém, který vyžaduje inhalaci vysoké koncentrace O2 a přetlak na konci výdechu..

Endokrinní důsledky smrti mozkových kmenů:
• Poškozená funkce přední a zadní hypofýzy může vyžadovat substituční terapii hormony štítné žlázy (lyiotironinový bolus 4 μg / h, poté 3 μg / h), hydrokortison (50 mg každých 6 hodin) a vasopresin.
• Snížená sekrece inzulínu vede k hyperglykémii.

Teplotní účinky smrti mozkových kmenů. U pacienta dochází k poikilotermii a jeho teplota se blíží teplotě místnosti (je nutné aktivní zahřívání).

Dlouhodobé účinky smrti mozkových kmenů. I s úplnou kardiovaskulární a endokrinní podporou se asystolie vyskytuje za několik dní nebo týdnů. Žádný z pacientů se smrtí mozkových kmenů se „neprobudil“.

Pokud bezprostřední příbuzní pacienta souhlasili s dárcovstvím orgánů, je nutné provést intenzivní terapii zaměřenou na podporu funkcí orgánů, aby bylo možné po transplantaci odstranit co nejvíce materiálu a zajistit lepší fungování orgánů. Mnoho transplantačních oddělení vyvinulo své protokoly na podporu života dárců, které zahrnují tříkomponentní hormonální podporu pro dárce (kortikosteroidy, T3 / G4 a vasopresin) a udržování cílových hodnot SBP a oxygenace.

Tipy pro správu pacientů se smrtí mozkových kmenů:
• Proces studia mozkových kmenů a diagnostiky smrti je spojen s emocionálním stresem jak pro lékaře, tak pro příbuzné.
• Pro potvrzení diagnózy smrti mozku musí mít pacient před testováním předpoklad pro smrt mozku.
• Měly by být provedeny dvě série testů. Testy provádějí lékaři společně a musí být provedeny přesně a kompletně..
• U těchto pacientů může být sedace snížena. V pochybných případech změřte jejich koncentraci a před testováním se poraďte s odborníkem.

Poté, co byla diagnostikována smrt mozku, to často vyžaduje pokračující podporu dárcovských orgánů..

Dokáže si člověk po smrti uvědomit, že umírá? Ukázalo se, že ano (3 fotky)

Nové důkazy naznačují, že v procesu umírání si uvědomujeme, že umíráme, protože mozek nadále nějakou dobu funguje poté, co srdce přestane bít.

Americký vědec a lékař hovořili s 2060 lidmi z různých zemí, kteří přežili srdeční zástavu, a slyšeli něco nečekaného.

Pravda, někteří kolegové byli skeptičtí k jeho objevu..

Nové objevy naznačují, že v procesu umírání si uvědomujeme, že umíráme, protože náš mozek pokračuje nějakou dobu poté, co srdce přestane bít,.

Na okamžik se staneme vězni smrti, zatímco se rozhodne o našem osudu.

Pocit blízkosti k smrti je možná nejživější věc, kterou člověk může přežít.

Tento jev je často popisován jako dojem, že celý život bliká před očima; člověk vidí světelný tunel nebo se cítí mimo tělo; zdá se mu, že přichází do styku s rodinou a přáteli „na druhou stranu“, že čas se zrychluje nebo naopak zpomaluje.

Někdo dokonce věří, že viděl další život. Ale co se skutečně stane?

Pamatujte, jak byli přivedeni zpět k životu

Sam Samnia, vědec a resuscitátor z New Yorku, se rozhodl provést studii o materiálu od 2060 lidí z Evropy a USA: mnoho pacientů, kteří přežili srdeční selhání, mu vyprávělo své příběhy.

Ukázalo se, že 46% reanimovaných lidí si vzpomnělo na proces zotavení, i když po zotavení většina ztratila své vzpomínky na toto.

Nejvíce nečekaně si dva z pacientů uchovali podrobné a rozsáhlé vzpomínky (vizuální a sluchové) na práci resuscitačního týmu a pozorovali, jak lékaři oznámili svou smrt.

Stalo se to jen tři minuty poté, co srdce přestalo bít, mozek fungoval a elektroencefalogram již nezjistil žádné elektrické vibrace.

Jednoduše řečeno, je to jako by vůbec nemožné.

Je možné, že vědomí nějak existuje nezávisle na normálním fungování mozku? To by vysvětlovalo, proč si pacienti tak jasně pamatují na svou vlastní resuscitaci, říká studie Sam Parnia..

Švédský vědec skeptický

Henrik Jörntell, docent neurobiologie na Lundově univerzitě, je velmi skeptický:

"Tato studie je poněkud podezřelá, musím vám říci, protože téměř všechna západní medicína, určující smrt, je založena na konceptu" mozkové smrti ".

Sam Parnia ze své studie zcela vyloučil diskusi o mozkové smrti, vycházel ze skutečnosti, že mozek po srdeční zástavě vůbec nefunguje.

Smrt mozku je definována jako absence mozkové aktivity s nejméně dvěma testy provedenými v intervalu dvou hodin. Pokud srdce přestane bít, neznamená to, že mozek navždy vymřel, i když se srdce úplně zastaví a vede k smrti mozku v průměru za pět až deset minut, pokud nebudou provedena resuscitační opatření.

Srdeční zástava znamená úplnou hladinu kyslíku následovanou extrémně silným stresovým signálem z mozku.

"V tuto chvíli mozek nebude fungovat normálně a je pochybné, že v této situaci existuje nějaké smysluplné vědomí." Je pravděpodobné, že kvazi-povědomí zmizí na pár minut, stejně jako když člověk usne, a proto se mohou objevit malé podivné zážitky, jako jsou ty, které se vyskytují ve snu, “říká Henrik Yörntell.

Snové vzpomínky

Existují náznaky, že po zástavě srdce si uvědomíme mnohem déle, než si vědci dříve mysleli..

Další, možná spolehlivější vysvětlení tohoto jevu se týká snových pocitů, ke kterým dochází bezprostředně před tím, než ztratíme vědomí..

Tajemství smrti je, že určitě nemůžeme zjistit, co se stane, když zemřeme, a výzkum pokračuje. Jedno je však jisté: jakmile to všechno zjistíme, jedinou otázkou je, zda si budeme pamatovat.

"Syndrom zamčeného muže"

Pacient s „uzamčeným syndromem“ si plně zachovává vědomí a normální mozkovou aktivitu, ale nemůže ovládat své tělo, což znamená, že může mluvit a pohybovat se. Zdá se neznámému, že člověk zemřel.

Není přesně známo, co se přesně děje, ale zdá se, že je důležité, aby mozek neustále kontroloval fungování těla. Mozek to nevědomky dělá nepřetržitě po celý život, abychom neztratili vitální vědomí.

I v nejhlubším spánku, který připomíná stav slabého vědomí, fungují v mozku mechanismy, které nás přirozeně mohou vést ze spánku. Tyto mechanismy jsou velmi spolehlivé a stabilní, ale přesto mohou být porušeny..

Syndrom uzamčeného muže je velmi nepříjemný, ale naštěstí vzácný stav.

Co je smrt mozku

Smrt mozku je klinický termín používaný téměř ve všech západních lécích. Ve Švédsku se používá od roku 1988. Díky konceptu smrti mozku dnes můžeme transplantovat a používat dárcovské orgány..

Pro určení mozkové smrti musí být splněna následující kritéria:

  • - v průběhu dvou klinických měření prováděných odborníkem na diagnostiku smrti mozku v intervalu nejméně dvou hodin nebyly zaznamenány žádné funkce mozku;
  • - chybí všechny základní reflexy: neměla by se vyskytovat reakce žáků, bolestivé reakce, pohyby očí a respirační pohyby;
  • - je známa příčina poškození mozku, například fyzické trauma nebo krvácení.

Výjimky při uvádění smrti mozku mohou být provedeny v případě obtížných situací, jako je těžká hypotermie, otrava, předávkování léky atd..

Pak, ze zákona, aby bylo možné oznámit smrt mozku, je kromě výše uvedeného vyžadována mozková angiografie, něco jako kontrastní rentgen mozkových cév.

Mozková smrt - diagnostika

Veškerý obsah iLive je monitorován lékařskými odborníky, aby byla zajištěna co nejlepší přesnost a soulad s fakty..

Máme přísná pravidla pro výběr zdrojů informací a máme na mysli pouze seriózní stránky, akademické výzkumné ústavy a pokud možno i ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivními odkazy na takové studie..

Pokud si myslíte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Instrumentální metody potvrzující diagnózu smrti mozku

Při diagnostice klinických kritérií pro smrt mozku existuje mnoho problémů. Jejich interpretace často nestačí k diagnostice tohoto stavu se 100% přesností. V tomto ohledu byla dokonce v prvních popisech smrt mozku potvrzena ukončením bioelektrické aktivity mozku pomocí EEG. Na celém světě byly uznány různé metody k potvrzení diagnózy smrti mozku. Většina vědců a lékařů uznává potřebu jejich použití. Jediné námitky se týkají diagnózy smrti mozku na základě výsledků paraklinických studií bez zohlednění údajů z klinických zkoušek. Ve většině zemí se používají, když je obtížné provést klinickou diagnózu a když je nutné zkrátit dobu pozorování u pacientů s klinickým obrazem smrti mozku..

Je zřejmé, že metody, kterými potvrzují smrt mozku, musí splňovat určité požadavky: být prováděny přímo u lůžka pacienta, netrvat příliš dlouho, být bezpečné jak pro vyšetřované, tak pro potenciální příjemce dárcovských orgánů, jakož i pro zdravotnický personál, který je provádí, co nejcitlivější, konkrétní a chráněné před vnějšími faktory. Navrhované instrumentální metody pro diagnostiku smrti mozku lze rozdělit do 3 typů.

  • Přímé metody potvrzující ukončení biologické aktivity neuronů: EEG, studium multimodálních evokovaných potenciálů.
  • Nepřímé metody, které potvrzují ukončení intrakraniálního průtoku krve a průtoku mozkomíšního moku: mozková panangiografie, TCD, Echo, mozková scintigrafie s technecistanem sodným značeným 99m Tc, subtrakční intravenózní angiografie, angiografie magnetické rezonance (MP angiografie), spirála.
  • Nepřímé metody pro odhalení metabolické poruchy mrtvého mozku: stanovení napětí kyslíku v jugulární žilní baňce, infračervená mozková oxymetrie. Lze jim také připsat telematografii, protože teplota různých částí těla odráží rychlost metabolismu základních orgánů a tkání. Jsou také popsány pokusy použít takové moderní metody stanovení úrovně metabolismu mozkové energie, jako jsou programy PET, difúze a perfúzně vážené MRI..

EEG byla první metoda použitá k potvrzení diagnózy smrti mozku. Fenomén bioelektrického mlčení mozku byl jasně považován za známku smrti všech neuronů v mozku. Byly provedeny četné studie, které objasnily citlivost a specifičnost metody. Obecná přehledová analýza provedená v roce 1990 ukázala, že citlivost i specificita metody jsou v rámci 85%. Takové relativně nízké indikátory jsou způsobeny nízkou odolností proti šumu EEG, což se projevuje zejména na jednotce intenzivní péče, kde je pacient doslova zapleten s dráty z měřícího zařízení. Specifičnost EEG snižuje jev inhibice bioelektrické aktivity mozku v reakci na intoxikaci a podchlazení. Přesto zůstává EEG jedním z hlavních potvrzujících testů, který je v mnoha zemích široce využíván. Protože je popsáno mnoho různých způsobů stanovení bioelektrické aktivity mozku, pracovníci American Electroencephalographic Society vyvinuli doporučení, která zahrnují minimální technické standardy pro záznam EEG nezbytné pro potvrzení bioelektrického ticha mozku. Tyto parametry jsou v mnoha zemích zákonem předepsány a zahrnují následující jazyk.

  • Nedostatek elektrické aktivity mozku je stanoven v souladu s mezinárodními ustanoveními studie EEG v podmínkách smrti mozku.
  • Pro elektrické ticho mozku se provádí záznam EEG, při kterém amplituda aktivity od vrcholu k vrcholu nepřesahuje 2 μV, když se zaznamenává z elektrod na skalpu se vzdáleností mezi nimi nejméně 10 cm a odporem až 10 kΩ, ale ne méně než 100 Ohmů. Používejte jehlové elektrody, nejméně 8, umístěné podle systému „10-20“, a dvě ušní elektrody.
  • Je nutné určit bezpečnost spínání a nepřítomnost nechtěných nebo úmyslných elektrodových artefaktů.
  • Záznam se provádí na kanálech encefalografu s časovou konstantou nejméně 0,3 s s citlivostí nejvýše 2 μV / mm (horní hranice frekvenčního pásma není nižší než 30 Hz). Používejte zařízení, která mají alespoň 8 kanálů. EEG zaznamenané s bi - a monopolárními svody. Elektrické ticho mozkové kůry za těchto podmínek by mělo být udržováno po dobu alespoň 30 minut nepřetržitého záznamu.
  • Pokud existují pochybnosti o elektrickém tichu mozku, je nutné znovu zaregistrovat EEG a posoudit reaktivitu EEG na světlo, hlasitý zvuk a bolest: celkový čas stimulace světelnými záblesky, zvukovými stimuly a stimulací bolesti je alespoň 10 minut. Zdroj záblesků dodávaných s frekvencí 1 až 30 Hz by měl být 20 cm od očí. Intenzita zvukových podnětů (kliknutí) je 100 dB. Reproduktor je umístěn v blízkosti ucha pacienta. Stimuly maximální intenzity jsou generovány standardními fotografiemi a fonostimulátory. Pro bolestivé podráždění se používají silné injekce kůže jehlou..
  • Telefonní EEG nelze použít k detekci elektrického ticha mozku.

Široké používání EEG je tak usnadněno vysokou prevalencí jak samotných nástrojů pro jejich zaznamenávání, tak specialistů, kteří tuto techniku ​​znají. Je třeba také poznamenat relativní standardizaci EEG. Avšak takové nevýhody, jako je nízká citlivost na intoxikace léky a špatná imunita proti hluku, podporují další používání pohodlnějších a citlivějších metod.

Studium multimodálních evokovaných potenciálů

Odpovídajícími sekcemi sluchové dráhy jsou generovány různé složky křivky během registrace akusticky vyvolaných potenciálů stonku. Vlna I je generována periferní částí sluchového analyzátoru, vlna II je generována v proximálních sekcích kraniálního nervu VIII, v oblasti přechodu akustiku z interního zvukovodu do subarachnoidálního prostoru, komponenty III-V jsou generovány stopkou a kortikálními částmi sluchové dráhy. Výsledky četných studií naznačují, že potvrzení mozkové smrti vyžaduje povinnou registraci úbytku vln od III do V. Podle různých autorů nejsou komponenty I-II během počáteční registrace rovněž přítomny u 26-50% pacientů, jejichž stav splňuje kritéria pro mozkovou smrt. Ve zbytku jsou však tyto složky detekovány navzdory zastavení intrakraniálního krevního toku během několika hodin. Bylo navrženo několik vysvětlení tohoto jevu, z nichž nejpřesvědčivější je následující předpoklad: protože tlak v labyrintu je o něco nižší než intrakraniální, zůstává zbytková perfuze po smrti mozku v bazénu labyrintové tepny. To také potvrzuje skutečnost, že žilní výtok z kochley je chráněn před zvýšeným intrakraniálním tlakem okolními kostními strukturami. K diagnostice smrti mozku je tedy nutné zaznamenat nepřítomnost vln III-V křivky. Současně je nutná registrace I nebo 1. vln jako důkaz integrity periferní části sluchového analyzátoru, zejména pokud má pacient traumatické poškození mozku..

Registrace SSVP umožňuje vyhodnotit funkční stav kmenové i mozkové hemisféry. V současné době jsou SSEP zaznamenávány v reakci na střední stimulaci nervů. Evokované odpovědi lze zaznamenávat ve všech oblastech vzestupné aferentace. Při smrti mozku nebudou zaznamenány kortikální složky křivky, zatímco ty, které jsou zaznamenány nad spinálním procesem obratle CII Ve většině případů jsou viditelné vlny N13a a P13 / 14. Když se léze rozšíří, bude více než poslední zaznamenaná vlna N13a nad obratlem CVII. Nejednoznačná interpretace výsledků záznamu SSEP může způsobit rozsáhlé mechanické oboustranné poškození hemisfér nebo mozkového kmene. V tomto případě je vzorec prolapsu kortikální reakce totožný s mozkovou smrtí. Velmi zajímavé je dílo japonských autorů, kteří izolovali vlnu N18 zaznamenanou pomocí nasogastrické elektrody. Podle nich zmizení této složky SSEP naznačuje smrt medully oblongata. V budoucnu, po provedení relevantních velkých prospektivních studií, může tato apeetická oxygenační zkouška nahradit tuto konkrétní variantu záznamu SSEP..

Vizuální cesta neprochází mozkovým kmenem, takže VEP odráží pouze patologii mozkových hemisfér. Při mozkové smrti VEP indikuje nedostatek kortikální odpovědi s možným uchováním časné negativní složky N50, což odpovídá uloženému elektroretinogramu. Metoda VIZ proto nemá žádnou nezávislou diagnostickou hodnotu a podle spektra aplikace přibližně odpovídá obvyklé EEG, s jediným rozdílem v tom, že je časově náročnější a obtížnější interpretovat.

Každý z typů evokovaných potenciálů má tedy v diagnóze mozkové smrti odlišný informační obsah. Nejcitlivější a specifická metoda akustického kmene vyvolala potenciály. Další místo je obsazeno SSVP a hodnocení je uzavřeno VIZ. Pro zlepšení informačního obsahu navrhuje řada autorů použití komplexu sestávajícího z akustického kmene, somatosenzorického a VIZ, pro označení tohoto komplexu používají pojem „multimodální evokované potenciály“. Navzdory skutečnosti, že dosud nebyly provedeny žádné velké multicentrické studie, které určují informační obsah multimodálních evokovaných potenciálů, jsou takové studie zahrnuty jako potvrzující testy do právních předpisů mnoha evropských zemí..

Kromě toho stojí za zmínku pokusy použít k potvrzení smrti mozku, studium stavu blikajícího reflexu pomocí elektrické stimulace. Blikající reflex je identický s rohovkovým reflexem, který se tradičně používá při diagnostice úrovně a hloubky poškození mozkového kmene. Jeho oblouk se uzavírá skrz dno IV komory, v tomto pořadí, se smrtí kmenových neuronů, blikající reflex zmizí spolu s dalšími kmenovými reflexy. Zařízení, které dodává elektrický impuls k získání blikajícího reflexu, je zahrnuto ve standardním nástroji pro zaznamenávání multimodálních evokovaných potenciálů, proto není izolované zaznamenávání blikajícího reflexu rozšířené.

Mimoto je zajímavá metoda galvanické vestibulární stimulace. Spočívá v bilaterálním podráždění mastoidní oblasti stejnosměrným proudem od 1 do 3 mA a trvá až 30 s. Stejnosměrný proud dráždí periferní část vestibulárního analyzátoru a způsobuje nystagmus, podobný vývoji jako kalorický. Galvanická vestibulární stimulační metoda tak může být alternativou k kalorickému testování na poškození vnějšího zvukovodu..

Nepřímé metody pro diagnostiku smrti mozku

Hlavním stadiem než mozkové smrti je zastavení toku krve mozkem. Data instrumentálního výzkumu, která potvrzují jeho nepřítomnost déle než 30 minut, tedy mohou zcela přesně naznačovat smrt mozku.

Jednou z prvních navrhovaných metod pro zjištění zastavení intrakraniálního průtoku krve byla mozková angiografie. Podle doporučení by měl být kontrast aplikován do každé zkušební nádoby za dvojnásobného tlaku. Příznakem zastavení krevního oběhu je absence kontrastu v lebeční dutině neboli „stop fenomén“ pozorovaný ve vnitřní krční tepně nad rozdvojením společné krční tepny, méně často při vstupu do časové kostní pyramidy nebo v oblasti sifonu a v segmentech V2 nebo v3 vertebrální tepny. Tento jev by měl být pozorován ve všech 4 cévách, které živí mozek: vnitřní krční a vertebrální tepny. Zvláštní multicentrické standardizované studie, které přesně určují citlivost a specificitu mozkové panangiografie, nebyly dosud provedeny. Přesto je mozková panangiografie zařazena jako jeden z potvrzujících testů ve většině klinických pokynů, zejména jako alternativa k dlouhému období pozorování. Podle našeho názoru je agresivní a krvavá metoda mozkové panangiografie, která není lhostejná ani pro „plánovaného“ pacienta, nepřijatelná v situaci s nejtěžším pacientem s kómou III z následujících důvodů.

  • Je obtížné získat souhlas neuroradiologa k provedení mozkové panangiografie pro tak vážného pacienta..
  • Postup pro přesun kriticky nemocného pacienta do angiografické místnosti je neuvěřitelně komplikovaný. Vyžaduje to účast alespoň 3 zaměstnanců: resuscitátor, ruční ruční větrání; záchranář ovládající kapátko s drogami; ošetřovatelka.
  • Jedním z nejdůležitějších momentů je přenos pacienta do angiografické tabulky: ve 3 z 9 vlastních pozorování došlo k zástavě srdce, což vyžadovalo defibrilaci.
  • Nejen pacienti jsou vystaveni radiačním rizikům, ale také resuscitátoři, kteří jsou nuceni neustále provádět manuální ventilaci.
  • Potřeba zavést kontrast při příliš vysokém tlaku v důsledku těžkého otoku tamponády mozku u pacientů s mozkovou kómou stupně III-IV zvyšuje spasmogenitu, v důsledku čehož se může vyvinout tzv. Falešná karotická pseudokluze.
  • Významnou nevýhodou mozkové panangiografie ve srovnání s ultrazvukovými metodami, telemetrií a EEG je to, že se jedná o simultánní studii, ve které angiolog dostává několik sekund informace o krevním oběhu uvnitř lebky. Současně je známo, jak odlišný a variabilní je průtok krve mozkem u umírajícího pacienta. Proto je nejinformativnější metodou pro diagnostiku smrti mozku ultrazvukové monitorování, a nikoli krátkodobá představa o průchodu nebo zastavení kontrastu..
  • Ekonomické náklady s mozkovou panangiografií výrazně vyšší.
  • Agresivní mozková panangiografie pro umírajícího pacienta je v rozporu se základním principem léčení „Noli nosery!“
  • Jsou popsány případy falešně negativních výsledků u pacientů s trepanirovanny.

Mozkovou panangiografii nelze navzdory její vysoké přesnosti považovat za ideální metodu pro potvrzení smrti mozku..

Metody radionuklidové diagnostiky, zejména scintigrafie s 99 m TC nebo jednofotonové emisní CT se stejným izotopem, se v mnoha zemích používají jako test potvrzující diagnózu smrti mozku. Nepřijetí izotopu s průtokem krve do lebeční dutiny, nazývaného jev „prázdná lebka“, téměř zcela koreluje s „jevem zastavení“ pozorovaným v mozkové panangiografii. Samostatně stojí za zmínku důležitý příznak smrti mozku - příznak „horkého nosu“ (příznak horkého nosu), který vzniká při výtoku krve ze systému vnitřní krční tepny do vnějších větví, které živí obličejovou část lebky. Tento symptom, patognomonický pro smrt mozku, poprvé popsaný v roce 1970, byl opakovaně potvrzen v mnoha zprávách. Pro scintigrafii se obvykle používá mobilní gama kamera, která umožňuje provedení této studie u lůžka pacienta..

Scintigrafie s 99m Tc a její modifikace jsou tedy vysoce přesné, rychle proveditelné a relativně bezpečné metody rychlé diagnostiky. Mají však jednu významnou nevýhodu - neschopnost skutečně posoudit průtok krve ve vertebrobasilárním systému, což je velmi důležité v případě pouze supratentoriálních zranění. V Evropě a USA je scintigrafie zahrnuta do klinických pokynů spolu s metodami, které potvrzují zastavení intrakraniálního krevního toku, jako je mozková panangiografie a TCD (viz kapitola 11, ultrazvuková dopplerografie a duplexní skenování)..

Přečtěte Si O Závratě