Hlavní Encefalitida

Kapitola IV Diagnostický komplex pro traumatické poškození mozku v akutním období

Na aktuálnosti a správnosti diagnózy jedné nebo druhé formy poranění hlavy v akutním období závisí nejen taktické chování zdravotnického personálu, ale často i životy obětí. V tomto ohledu má zásadní význam přesnost konstrukce diagnostických studií, jejich objem, načasování a posloupnost.

Jako objektivní obtíže při stanovení správné diagnózy slouží nejčastěji následující faktory:

1. Řada obětí vstupuje do nemocnic v bezvědomém stavu, pokud nejsou známy okolnosti incidentu a neexistují žádní očití svědci. To znemožňuje shromažďování stížností, objasnění anamnézy.

2. Extrémní přísnost stavu obětí omezuje schopnost provádět celou řadu neurochirurgických vyšetření.

3. Obtíže při provádění plnohodnotného neurologického vyšetření a jeho hodnocení v souvislosti s atonií, jsou flexe na pozadí komatózní deprese vědomí, přítomnost polytraumy se poškozením pohybového aparátu končetin končetin, psychomotorická agitace pacientů způsobená intoxikací alkoholem nebo drogami, hypoxie mozku.

4. U většiny poranění mozku chybí patognomonické příznaky..

Vzhledem k výše uvedenému je obzvláště důležité úplné fyzické vyšetření oběti..

Pokud je to možné, kontakt s pacientem nebo přítomnost očitých svědků zranění v jednotce přímého vyšetření, musíte:

1) identifikovat hlavní stížnosti pacienta s objasněním jejich kvalitativních a kvantitativních charakteristik;

2) při sběru anamnézy zjistěte čas, místo a okolnosti zranění; zda došlo ke ztrátě vědomí a na jak dlouho; uveďte typ traumatického agenta; zjistit povahu průběhu patologie, pokud k poranění došlo dříve;

3) je velmi důležité zjistit mechanismus zranění;

4) při shromažďování anamnézy k objasnění možných poranění hlavy v minulosti.

Posouzení somatického stavu se provádí systémově orgány pomocí důkladného vyšetření, palpace, bicích a auskultací vnitřních orgánů, končetin a páteře..

Rozsah studia somatických a neurologických stavů závisí na závažnosti oběti. Vyšetření je prováděno v plné míře u pacientů bez narušení životních funkcí a s nízkým stupněm deprese vědomí.

Vážně nemocný diagnostický komplex se provádí souběžně s resuscitací a intenzivní péčí. Klinika dislokace mozku diktuje potřebu snížit objem vyšetřování oběti.

Sled diagnostických opatření pro oběti poranění hlavy:

1. Chirurgické vyšetření s povinným dokumentárním uvedením druhů poškození, jejich velikosti, lokalizace. Jasný popis umístění aplikací traumatických látek a jejich charakterizace je nezbytný pro klinickou „rekonstrukci“ biomechaniky poranění a neméně důležitá je také možnost úplného posouzení odborníky forenzní lékařské kanceláře a systému kontroly kvality lékařské péče odborníky. Spolu s obecně uznávanými metodami chirurgického výzkumu považujeme za vhodné provést prstové nebo instrumentální vyšetření dna rány za aseptických podmínek. To je zvláště důležité v případech, kdy není možné provést kraniografii v blízké budoucnosti..

2. Neurologické vyšetření je hlavní diagnostická metoda. V tomto ohledu je v nešpecializované nemocnici předpokladem zapojení neurologa.

3. Měly by být prováděny další metody instrumentální diagnostiky od jednoduchých po složité. Za prvé - echoencefaloskopie. Pak si přečtěte kraniografii alespoň ve dvou projekcích.

4. V nemocnicích se zobrazováním pomocí počítače nebo magnetickou rezonancí je provádění těchto studií povinné. Pokud však z různých důvodů, včetně organizačních, může být tomografie provedena s velkým zpožděním, diagnostická opatření by neměla být pozastavena. Při absenci kontraindikací - bederní punkce.

5. Karotidová angiografie se doporučuje pouze v případech, kdy to stav pacienta umožňuje a pokud je k dispozici dostatečně vyškolený personál.

6. Trefinaci lebky lze považovat za metodu volby pro diagnostiku intrakraniálních hematomů, tj. Uložení vrtných frézovacích otvorů..

Rentgenové vyšetření na zranění lebky

Nejjednodušší a nejběžnější technikou je kraniografie. V závislosti na poměru hlavních rovin hlavy a středního rentgenového paprsku se rozlišují hlavní a další panoramatické rentgenové snímky lebky..

Kraniografie průzkumu by měla být provedena s ohniskovou vzdáleností 1 m. Zvětšení projekce je minimální. Žádoucí podmínkou je produkce kraniogramů s prosévací mřížkou..

V závislosti na směru centrálního rentgenového paprsku a prezentaci roviny hlavy do kazety se získají tři páry základních průzkumných kraniogramů (obr. 18). Jsou to přední a zadní rovina (B), levá a pravá boční (E), parietální a bradová axiální projekce (D). Orientace centrálního rentgenového paprsku je vždy přísně kolmá k rovině kazety.

Další panoramatické rentgenové snímky lebky se vyrábějí podle indikací po analýze hlavních. Další kraniogramy zahrnují přední (A) a zadní (C) poloosové projekce, které přispívají k podrobné studii přední (obličejové) a zadní (lícní) části lebky.

Rentgenové snímky lebky se používají ke studiu omezených anatomických tvarů lebky. V tomto případě je centrální paprsek nasměrován přísně do středu zkoumané formace. Pokud je nutné studovat párové anatomické formace, je nutné pro každou z nich použít striktně symetrické seskupení..

Obr. 18. Schéma kraniografických projekcí:

a - směr paprsků: A - přední poloosový výstupek, C - zadní poloosový výstupek, B - přední a zadní přímý výstupek, E - levý a pravý boční výstupek, D - parietální a bradové axiální projekce; b - poloha pacienta s přední poloosovou projekcí

V případě potřeby se použijí rentgenové snímky zaměřené na kontakt, podrobná studie struktury zkoumané oblasti kraniálního trezoru. Hlavní podmínkou pro kontaktní kraniogramy je přímé a téměř paralelní přilnutí oblasti zájmu k patroně.

Tangenciální zaměřovací kraniogramy se provádějí ke studiu povrchů vytvářejících okraje, ke studiu tloušťky kostí lebeční klenby, ke stanovení hloubky prevalence patologického procesu..

Rentgenové projevy traumatického poškození mozku.

V důsledku anatomických rysů struktury mají konvexní části lebky různou pružnost a pružnost. Při nárazu nebo stlačení, smrštění a ohýbání v některých oblastech se lebka v jiných prodlužuje. Překročení elastických mezí vede k narušení integrity kosti a ke vzniku přímých a nepřímých zlomenin. Přímé zlomeniny (z průhybu) se často vyskytují v místě aplikace traumatického agens a jsou lokalizovány hlavně v oblasti lebeční klenby. Nepřímé zlomeniny (z mezery) se vyskytují ve vzdálenosti od místa působení traumatické síly a jsou častěji lokalizovány na základně lebky, na opačné straně. Mohou být rozšířené nebo vzdálené. Zlomeniny lebeční klenby jsou mnohem častější než zlomeniny základny. Je třeba poznamenat, že v některých případech je rozsáhlé poškození oblouku nebo základny asymptomatické, v jiných - hrubé poškození mozku není doprovázeno žádnými traumatickými změnami v kostech lebky.

Pacienti s poraněním hlavy podléhají povinnému a důkladnému rentgenovému vyšetření. Metodika a rozsah studie závisí na konkrétním případě a jsou určovány stavem pacienta a stupněm poškození mozku.

Zkouška začíná povinnou implementací dvou přehledových kraniogramů ve vzájemně kolmých projekcích. Důležitou podmínkou je výběr prezentace. Studie by měla začít předložením kazety, kde jsou zaznamenány známky použití traumatické síly.

Pokud jsou příznaky zlomeniny detekovány pouze v postranním výčnělku, pak pro určení strany poškození je nutné vyfotografovat protější stranu, tj. V opačném provedení. Zlomenina se ověřuje na straně, kde je jasněji vyjádřena. V případě zlomenin časných a parietálních kostí za stejným účelem je výhodné podle Schullera fotografovat ze dvou stran. Zlomenina týlní kosti je lépe detekována kraniografií v zadní poloosové projekci.

Kraniální zlomeniny

Rozlišujte mezi lineárními, depresivními a rozdrcenými zlomeninami lebky. Nejčastěji se u TBI vyskytují lineární zlomeniny (jednoduché nebo vícenásobné).

V. S. Maykova-Stroganova a D. G. Rokhlin (1955) identifikovali pět hlavních radiologických příznaků lineárního lomu: 1) v blesku); 4) přímočarost; 5) zúžení lumenu. Ve většině případů je v případě lineární zlomeniny na kraniogramech zaznamenána změna příznaků zvýšené průhlednosti a bifurkace (obr. 19, a, b). To je způsobeno různými úhly přenosu středního rentgenového paprsku ve vztahu k rovině zlomeniny. V případě, že středový paprsek prochází kolmo k rovině zlomeniny, ten není detekován (obr. 19, c). Na obr. 19, d, představuje zvláštní případ lineárního zlomení kostí lebeční klenby odhaleného během angiografie. Diploické kanály jsou také jasně viditelné..

Známé příznaky jsou detekovány pouze pomocí lineárních zlomenin lebky. Izolované trhliny pouze v jedné z destiček lebky se zpravidla neobjeví radiologicky. Považujeme za vhodné věnovat pozornost obtížím při rozlišování lineárních zlomenin lebeční klenby a normálních rentgenových anatomických struktur. Nejběžnější interpretací kraniogramů je přijetí trhlin membránových tepen, sphenoparietálních dutin, diploických kanálů a kraniálních stehů pro zlomeniny.

Obr. 19. Schéma rentgenového stanovení zlomenin kostí lebeční klenby:

a, b, c - vysvětlení v textu; g - zvláštní případ lineárního zlomení kostí lebeční klenby odhaleného během angiografie. Diploické kanály jsou také jasně viditelné.

Relativní známky lineárních zlomenin.

1. Pro cévní drážky:

- lineární úseky osvícení méně jasné;

- jejich okraje jsou poněkud zhuštěny kvůli prohlubním pouze na vnitřní desce;

- postupné zužování a větvení stromů směrem k horním částem lebeční klenby;

- příznak bifurkace není charakteristický;

- sphenoparietální sínus je umístěn přímo za koronárním stehem a je s ním téměř rovnoběžný; jeho šířka se pohybuje od 1 do 4 mm; směrem k oblouku se může mírně rozšířit; v oblasti parazinických jezer se deltoidní deltoid rozdělí na široké větve.

2. Pro diplomatické kanály:

- jednotná, neostrá průhlednost, která se v místech rozdvojení nemění.

3. Pro švy:

- charakterizované konstantním a symetrickým uspořádáním;

- dentát a skleróza okrajů;

- je možná přítomnost přerušovaných (metopických, příčných, tmavých atd.) švů.

Zlomeniny kostí oblouku mohou pokračovat podél švu. V těchto případech kraniogramy ukazují rozšíření lumenu švu, jeho nesrovnalost.

Je velmi důležité znát dynamiku hojení lineárních zlomenin kostí lebeční klenby, která je nezbytná pro diferenciální diagnostiku „čerstvých“ a „starých“ zlomenin v případě opakovaného poranění hlavy..

U dětí se zlomenina léčí během 1 až 2 let a má osteoblastický charakter. U dospělých dochází k vláknité fúzi podél lomové linie se zhutněním okrajů kosti. Proto lze lomovou linii sledovat až 10 - 12 let a někdy i více. Průhlednost lomové linie se postupně snižuje.

Depresivní zlomeniny jsou tvořeny malým kontaktním povrchem traumatického činidla a lebeční klenby a vyznačují se uzavřeným, často prstencovým tvarem. Rozlišujte mezi zlomeninami otisků a depresí. V praxi jsou zlomeniny impresivní povahy běžnější, když je poškozená oblast nebo oblasti kosti stlačeno ve tvaru kužele, přičemž se udržuje částečné spojení s „pevninskou“ kostí (obr. 20, a, b). V tomto případě středové úseky stlačených fragmentů pronikají do lebeční dutiny do větší hloubky než obvodová.

Obr. 20. Schéma depresivních zlomenin:

a, b - dojem; v depresi

V případě depresí vznikajících při kontaktu významné plochy kontaktu povrchu hlavy s tupým traumatickým činidlem se fragmenty kostí zcela oddělí od lebky a proniknou do její dutiny (obr. 20, c). Je třeba si uvědomit, že při provádění revizního kraniogramu pouze v jedné projekci nemusí být fragmenty kosti detekovány. Pouze úplné promítání stínu je určeno díky superpozici dvou okrajů vysídlených a "pevninských" fragmentů, jakož i přerušení obrysu a oslabení jeho stínu v oddělení pro vytváření okrajů..

Různé depresivní deprese jsou zlomeniny děr, když jsou malé fragmenty zavedeny do lebeční dutiny a je vytvořen kostní defekt.

V posledních letech se začaly objevovat více fragmentované zlomeniny, které jsou charakterizovány přítomností kombinace velkých fragmentů kosti a více linií zlomenin, které se odchylují v různých směrech od místa zlomeniny..

Zlomeniny lebky

Zlomeniny dna lebky se v závislosti na mechanismu zranění dělí na kombinované poškození klenby a základny a izolované zlomeniny dna lebky. Zlomeniny bází jsou nejčastěji lokalizovány v tenčích částech středu, méně často - přední a ještě méně často - zadní kraniální fossa.

Anatomické rysy lebky způsobují potíže s rozpoznáváním zlomenin dna lebky. Klinické příznaky krvácení, cerebrospinální tekutina z ucha nebo nosu, skutečný příznak „brýlí“, modřiny za ušním boltcem v nepřítomnosti radiologických příznaků, mohou sloužit jako nepřímý důkaz zlomeniny základny lebky. Vážný stav obětí a požadavek šetrného přístupu neumožňují fotografovat v axiální projekci.

Obr. 21. Rentgenový snímek pacienta s příčnou zlomeninou pyramidy temporální kosti (umístění hlavy podle Stanversa)

Volba dalších výčnělků je určena směrem roviny lomu lebeční klenby a místem aplikace zraněného předmětu..

Pro identifikaci zlomenin přední kraniální fossy by měla být provedena rentgenová analýza v přední poloosové projekci, je-li to nutné, výstřel vizuálních kanálů podle Rezy.

Rentgenová vizualizace zlomenin struktur středních lebečních foss je možná při fotografování podle Schullera, Mayera a Stenversa (obr. 21). Zlomeniny šupin okcipitální kosti mohou být detekovány kraniografií v zadní poloosové projekci. Možné jsou i více zlomeniny dna lebky..

Echoencefaloskopie

V současné době je v každodenní praxi široce používána taková metoda ultrazvukové diagnostiky mozkové patologie, jako je jednorozměrná echoencefaloskopie. Metoda je založena na vlastnostech ultrazvuku odrazeného na rozhraní dvou médií s různými akustickými impedancemi. Za normálních okolností jsou takové reflexní struktury měkké integuments a kosti lebky, meningy, vaskulární plexy a hlavně střední struktury mozku: stěny třetí komory, průhledná septa, šišinka. Signály odražené od středních struktur mají nejvyšší amplitudu..

Obr. 22. Metoda ultrazvukové lokalizace:

a - zóny typického uspořádání ultrazvukových senzorů: 1 - průhledná přepážka; 2 - III komora; 3 - externí zvukovod; b - hlavní prvky echoencefalogramu: NK - počáteční komplex; LS - boční signály; KK - finální komplex; c - schéma výpočtu přemístění M-echo (SM-echo): M - střední echo (podle L.I. Sandrigailo, 1986)

Směr a velikost posunu jsou určeny metodou ultrazvukového lokalizace, která vám umožní změřit vzdálenost od časových kostí ke středním strukturám na obou stranách hlavy. Pokud jsou střední struktury umístěny přesně podél středové čáry, bude jejich vzdálenost od časových kostí vpravo a vlevo stejná. Jejich posun o více než 3–4 mm na kteroukoli stranu středové čáry naznačuje patologický, často objemový proces v jedné z mozkových hemisfér..

Pro výzkum se používá domácí přístroj ECHO-12. Toto zařízení umožňuje měření v režimech přenosu a echolokace. V echolokačním režimu se informace získávají zaznamenáváním ultrazvukové energie odrážející se od objektu, na který se trasa nachází. Ultrazvukové senzory jsou střídavě umístěny na jedné straně hlavy. V přenosovém režimu nejsou potřebné informace získány změnou odražené energie, ale registrací energie, která prošla celou hlavou. V tomto případě je generující senzor nainstalován na jedné straně a přijímací (záznamový) senzor na druhé straně studovaného objektu. Přístroj má měřící zařízení ve formě stupnice a pohyblivé značky, jejichž kombinace s přijatými signály umožňuje určit hloubku odrazných struktur.

Během studie leží oběť na zádech nebo zaujímá pohodlnou polohu, zatímco sedí na židli. V místě aplikace ultrazvukové sondy je kůže ošetřena tekutým parafinem, glycerinem nebo jinou gelovitou látkou. Je velmi důležité zvolit si striktně symetrická místa pro aplikaci senzorů na obou stranách hlavy. Nejtypičtějším místem pro aplikaci senzoru je nad ušním boltcem. Současně je možnost zkreslení a získání nesprávných dat minimální (obr. 22)..

Posun M-echo se stanoví následovně: od větší vzdálenosti do M-echo se odečte menší a výsledný rozdíl se sníží na polovinu. Velikost posunutí může být vypočtena s ohledem na „střednici“ hlavy. Za tímto účelem určete nesoulad mezi údaji získanými v echolokačním režimu a ve studii přenosu (obr. 23)..

V rukou zkušeného odborníka lze takovou neinvazivní a jednoduchou výzkumnou metodu použít nejen v axiální rovině, ale také v sagitální a vertikální, což výrazně zvyšuje informační obsah studie. Avšak i obecně přijímaná bitemporální studie ve většině případů nám umožňuje určit taktiku další pomoci oběti.

Obr. 23. Echoencefalogram s rozsáhlým epidurálním hematomem vpravo (podle L. I. Sandrigailo, 1986)

Potíže a chyby při provádění echoencefaloskopie a interpretace jejích údajů jsou možné, pokud:

- dvoustranné intrakraniální hematomy, vzájemně se vyrovnávající. V těchto případech nesmí posunutí střední M-ozvěny překročit fyziologicky přípustnou mez 2 mm;

- krev v komorové soustavě mozku a meziprostorových prostorech, je-li na pozadí mnoha konkurenčních signálů obtížné určit signál M-echo;

- vícenásobné a rozsáhlé poškození měkkých tkání hlavy s tvorbou velkých podkožních hematomů.

Jsou časté případy, kdy digitální data echolokace mozku vlevo a vpravo jsou stejná, ale neshodují se s hodnotou vysílacího signálu, což by mělo být interpretováno jako technicky nesprávná studie.

Ve všech případech neprůkazných dat o velikosti M-echo signálů by měla být hodnota vysílacího signálu považována za referenční bod, protože určuje skutečnou hodnotu poloviny délky dráhy ultrazvukového signálu od jednoho senzoru k druhému. Shodnost hodnoty M-echo alespoň na jedné straně s vysílacími daty může být interpretována jako absence posunutí středních struktur.

Pozornost by měla být věnována důležitosti a vhodnosti opakovaných echoskopických studií, protože intrakraniální hematomy jsou často tvořeny subakutní, počáteční hodnoty mohou být v rámci normálních limitů. Specialista by však neměl vyloučit možnost komprese mozku.

Oftalmoskopie

Obecně dostupnou metodou pro vyšetření pacienta s neurochirurgickou patologií je oftalmoskopie. Provádění je často obtížné kvůli nedostatečnému produktivnímu kontaktu s pacientem, jeho motorickému vzrušení, negativismu a neschopnosti upoutat jeho pohled na pokyny lékaře. Pomocí oftalmoskopie je možné stanovit reakci žáků na světlo, stav koule okulomotoru, traumatické a patologické změny v očních bulkách, změny ve fundusu.

Jednou z typických zdravotních chyb ve fázi kvalifikované péče je přilákat oftalmologa k oběti v prvních hodinách po zranění. V tomto případě se používá mydriatika, která způsobuje trvalé rozšiřování žáků, což vylučuje možnost jejich pozorování v dynamice. Co je dáno takovou taktikou lékařů? Odpověď je častěji pokusem o detekci přetížení na pozadí hlavy optického nervu (optický disk). Tímto způsobem se lékaři pokoušejí diagnostikovat tvorbu intrakraniálního hematomu při hledání kongestivních bradavek disku optického nervu. Stanovisko je nejen chybné, ale také škodlivé z výše uvedeného důvodu.

Zaprvé, kongestivní změny ve fundusu jsou nespecifické a ukazují pouze na přítomnost intrakraniální hypertenze; za druhé, u pacientů se závažnými formami mozkové pohmoždění jsou změny ve fundusu (angiospasmus, angiopatie, retinopatie) pozorovány až na konci prvního dne; zatřetí, i při tvorbě velkých intrakraniálních hematomů se kongesce ve fundusu vyvíjí za dva až tři dny.

Lumbální punkce

Při absenci zkreslení M-echo a klinických příznaků komprese mozku lze provést bederní punkci..

Indikace bederní punkce:

- stanovení barvy mozkomíšního moku;

- stanovení průhlednosti mozkomíšního moku a jeho složení;

- měření tlaku mozkomíšního moku;

- dočasné snížení tlaku mozkomíšního moku;

Obr. 24. Poloha pacienta s bederní punkcí:

a - v horizontální poloze; b - vsedě

- evakuace určitého množství mozkomíšního moku během meningitidy, po mozkových operacích;

- zavedení do subarachnoidálního prostoru drog.

Technika pro lumbální punkci. Oběť by měla být položena na bok, zatímco nohy by měly být maximálně ohnuté na kyčelní a kolenní klouby, hlava je vedena bradou k hrudníku (obr. 24). V případě souběžného traumatu na hrudi, klíční kosti, končetinách pacienta by měly být položeny na méně postiženou stranu. Není neobvyklé, že se pacient otočí na bok, nebo je to spojeno s velkými technickými potížemi (kosterní trakce, vícenásobné zlomeniny pánevních kostí). V takových případech může být zobrazená lumbální punkce provedena z polohy sezení nebo polosedu. V tomto okamžiku sestry nebo asistenti podporují pacienta trupem v požadované poloze.

Dezinfekce kůže se provádí alkoholem o 96 °. Použití alkoholických roztoků jodu je kontraindikováno v souvislosti s možností zavedení části dermis a epidermis do míchy a následným vývojem cholesteat.

Proražení se provádí za sterilních podmínek, vždy pomocí rukavic. Během vpichu by se jehla neměla držet holýma rukama. Jehla je držena sterilním hadříkem, aby se zabránilo sklouznutí.

Kůže je propíchnuta v průsečíku promítací čáry spojující nejvyšší body křídel ilium se střední linií probíhající podél špiček spinálních procesů, což nejčastěji odpovídá mezeře mezi třetím a čtvrtým bederním obratlem. V případě potřeby může být místo vpichu posunuto o jedno místo výše nebo níže.

Anestezie se provádí zavedením intradermálního a subkutánního 4 - 5 ml 0,5% roztoku novokainu po předběžném vyjasnění jeho tolerance. Je třeba si uvědomit, že je nutná lokální anestézie při lumbální punkci u pacientů v bezvědomí.

Proražení se provádí speciální jehlou o tloušťce 1 mm a délce nejméně 9–12 cm, jejíž ostrý konec je zkosený pod úhlem 45 ° a je opatřen mandrinem. Délka jehly by měla být dostatečná pro každý konkrétní případ. Neměl by se zavádět do tkaniny před pavilonem, protože na jejím spojení s jehlou je kov primárně zkorodovaný a pavilon se může od jehly odtrhnout. V tomto případě jehla migruje do měkkých tkání a její odstranění není největším potěšením pro pacienta i lékaře. Jehla spolu s mandrinem je nasměrována striktně v sagitální rovině a poněkud vzhůru. Úhel jehly se může měnit v závislosti na typu umístění spinálních procesů a oblouků obratlů. Proto, když ucítíte zastavení v kostní struktuře, jehla by měla být se špičkou přitažena k vrstvě podkožního tuku a poté, co mírně změníte úhel vpichu jehly, proveďte bederní punkci. Během postupu vpichování jehla postupně pociťuje dvě „poruchy“. První - v důsledku propíchnutí žlutého vazu a druhé „selhání“ - po propíchnutí dura mater. Poté jehla posune o 2 - 3 mm dále a mandrin se odstraní, zatímco se z jehly uvolní tekutina.

Co by měl nepřítel udělat, pokud při správné punkci a konstatování není pocit dvou „poklesů“ mozkomíšního moku napůl otevřený? V takových situacích byste měli vložit mandrin a několikrát otočit jehlou podél osy, je také možné vytvořit translační pohyby tam a zpět o 1 - 2 mm. Není neobvyklé, že část jehly bude blokována páteří cauda equina a do jehly nevnikne žádná mozkomíšní tekutina. Z této situace je možné se dostat zavedením 1 - 1,5 cm vzduchu nebo fyziologického roztoku do jehly, zatímco páteř se posune a začne odtok mozkomíšního moku. Pro základní studie složení mozkomíšního moku pro diagnostické účely, extrakce 3-4 ml.

Jednou z typických lékařských chyb je nedostatečné měření tlaku mozkomíšního moku při lumbální punkci. Odkazy na frekvenci kapek za minutu nedávají představu o velikosti tlaku mozkomíšního moku. Nejjednodušší a nejběžnější způsob měření tlaku mozkomíšního moku je použití odměrné skleněné (nebo obyčejné) trubice s vnitřním průměrem 1–2 mm, připojené pomocí pryžové adaptační trubice k kovové kanyle. Volný konec kanyly se připojí k pavilonu propíchnuté jehly a cerebrospinální tekutina naplní trubici a dosáhne určité úrovně, která je fixována buď na stupnici, nebo pomocí standardního měřícího pravítka v milimetrech vody. Normálně se tlak mozkomíšního moku v bederní oblasti mění v poloze vleže od 100 do 200 mm vody. Umění. a v poloze sezení od 250 do 300 mm vody. Svatý.

Při bederní punkci může jehla poškodit cévy žilního plexu podél přední plochy páteře. V takových případech je tzv. „Putující“ krev smíchána s mozkomíšním mokem. Může se lišit od pravého subarachnoidálního krvácení barvou tekoucích kapek. Při subarachnoidálním krvácení jsou kapky homogenně zbarveny a v přítomnosti „putující“ krve v průhledné bezbarvé kapce, často po jejím obvodu, jsou vidět krvavé pruhy.

Není neobvyklé, že se masivní subarachnoidální krvácení odlišuje od „čisté putující krve“. K tomu se používá vzorek dvojitého obrysu (obr. 25). Pod kapku, která vytéká z jehly, se umístí gázová ubrousek nebo plocha listu. Pokud kapka sestává pouze z krve, vytvoří se na vložené tkáni jasná jednobarevná skvrna. Pokud tekutina sestává ze směsi mozkomíšního moku a krve, pak kolem červené skvrny se vytvoří mírně zbarvený halo.

Dalším diferenciálním diagnostickým kritériem je schopnost „čisté“ krve ve zkumavce koagulovat. Krev smíchaná s mozkomíšním mokem současně nesráží.

Obr. 25. Vzorek obtokového bodu pro rozlišení subarachnoidálního krvácení od „čisté“ krve:

a - kapka krve na listu; b - kapka mozkomíšního moku smíchaná s krví na ubrousku; kolem homogenní skvrny je vidět „halo“

V klinické praxi se vyskytují případy, kdy se na všechny punkční cerebrospinální tekutinu vztahují všechna pravidla a nelze je získat. Takzvaná „suchá punkce“ může být vysvětlena významnou hypotenzí mozkomíšního moku, často způsobenou odtokem mozkomíšního moku z nosu, uší, ranních kanálů atd..

Kontraindikace pro provedení bederní punkce:

1) akutní intrakraniální objemové procesy (intrakraniální hematomy);

2) klinická dislokace mozku;

3) poruchy mozkového kmene.

V intrakraniálních objemových procesech, které se vyvíjejí akutně, může odstranění i malého množství mozkomíšního moku přispět k proniknutí spánkových laloků do zářezu mozečku nebo mandlí cerebellum do týlní krční duralní nálevky s rozvojem dislokační léze mozkového kmene..

Mozková angiografie

Mozková angiografie a její rozmanitost - karotidová angiografie se úspěšně používají při diagnostice intrakraniálních hematomů.

Mezi výhody angiografie patří možnost její implementace u pacientů s hlubokým stupněm deprese vědomí, výrazné známky intrakraniální hypertenze, arteriální hypertenze, známky dislokace mozku.

V nouzové neurotraumatologii se angiografie používá k diagnostice odměrného patologického procesu u obětí v případech, kdy jsou fokální symptomy vzácné a nedostatečné k tomu, aby naznačovaly jejich přítomnost a lokalizaci..

Kontraindikace pro karotidovou angiografii (CAG):

1) poruchy životních funkcí ve formě hrubých centrálních respiračních poruch, arteriální hypotenze pod 60 mm RT. Svatý.;

2) stavy a choroby, které jsou kontraindikací chirurgického zákroku;

3) nesnášenlivost se stávajícími kontrastními prostředky.

Technika provádění karotidové angiografie je poměrně složitá a skládá se z několika fází:

- příprava oběti na angiografii;

- propíchnutí společné krční tepny;

- zavedení jehly do lumen společné krční tepny;

- zavedení kontrastního média.

Při přípravě oběti na angiografii je nutné provést test citlivosti a individuální tolerance kontrastního média. Nejčastěji se používají následující kontrastní látky: verographin, triombrast, cardiotrust, omnipack. Za tímto účelem se 30 minut před studií podává intravenózně zkušební dávka kontrastního média v závislosti na hmotnosti pacienta (viz tabulka 5)..

Přecitlivělost se projevuje několik minut po zavedení testovací dávky ve formě nevolnosti, zvracení, návalů kůže a viditelných sliznic, kopřivky, rýmy, horečky. Výskyt takových příznaků je absolutní kontraindikací k provádění CAG.

Množství kontrastního média potřebného k určení jeho tolerance vůči pacientům

Obr. 26. Poloha pacienta na rentgenovém stole s perkutánní angiografií karotidy

Pro sedaci 30 minut před zákrokem platí:

- Promedol 2% - 1,0

- atropin 0,1% - 1,0

- difenhydramin 1% - 1,0

- Relanium 0,5% - 1,0

CAG by měl být prováděn za sterilních podmínek.

Poloha pacienta během angiografie je na zádech s polštářem pod lopatkami a maximálním házením hlavy dozadu, orientovaným podél střední linie (obr. 26). Se zavedením kontrastu by měla být pacientova hlava a ramena posunuta do vodorovné polohy, zatímco hlava je striktně v sagitální rovině. Chirurg je umístěn napravo od pacienta. Chirurgické pole je zpracováváno podle obecně uznávaných pravidel asepse a antiseptik. Nejlepší místo vpichu je obyčejná krční tepna pod úrovní krčního sinu. Místo vpichu určuje chirurg palpací na pulzu druhého a třetího prstu levé ruky mírně pod úrovní horního okraje chrupavky štítné žlázy..

Pro propíchnutí tepny se používá speciální jehla, která má tvar ve tvaru šikmého tvaru se zkoseným prošívacím koncem pod úhlem 35 ° a je opatřena tupým trnem s leštěnou špičkou, která vyčnívá z 1 až 2 mm.

Obr. 27. Schéma topografie arteriálních cév mozku:

a - přímá projekce: 1 - Aa. sulci cinquli; 2 - Aa. operculares frontales et parietales; 3 - Aa. izolátory; 4 - A. fronto-polaris; 5 - A. pericallosa; 6 - A. cerebralis anterior; 7 - A. cerebr. média; 8 - Orbitaldach; 9 - Karotisgabel; 10 - pyramid; 11 - A. ophthalmica; 12 - Sifon; 13 - A. carotis interna; b - boční projekce: 1 - Aa. operculares frontales; 2 - A. calloso-marginalis; 3– Aa. operculares parietales; 4 - A. pericallosa; 5 - A. gyri angularis; b - A. frontopolaris; 7 - A. insulares; S - A. temporalis posterior; 9 - A. celebralis anterior; 10 - A. ophthalmica; 11 - A. celebralis posterior; J2 - Sifon; 13 - A. carotis interna

Lokální anestézie se provádí podáváním 0,5% roztoku novokainu intradermálně v místě vpichu. Zavádění novokainu do hlubokých tkání a perivaskulárních vláken je nevhodné, protože zatímco pohyblivost tepny je omezená, její palpační pocit je narušen.

Upevnění tepny během propíchnutí se provádí druhým a třetím prstem levé ruky, zatímco místo vpichu je mezi prsty. Kůže je propíchnuta bez mandrin. Jehla se pohybuje směrem k tepně pod ostrým úhlem (přibližně 45 - 50 °). Jemným přitlačením na tepnu lze cítit oslabení nebo zmizení pulsu pod druhým prstem levé ruky. Jehla se vytáhne o 1 - 2 mm a jedním rychlým pohybem - „krátkým úderem“ propíchne tepnu.

V ideálním případě pochází z jehly pulzující proud červené krve. V případě vpichu zadní stěny tepny se jehla opatrně utáhne malými rotačními pohyby, dokud se z ní neobjeví pulzující proud krve. V případě přijetí tmavé žilní krve z jehly, která ukazuje na propíchnutí vnitřní jugulární žíly, je třeba jehlu okamžitě odstranit a místo vpichu stisknout po dobu několika minut.

Po přijetí paprsku arteriální krve se do lumen jehly vloží mandrin, jehla se dostane do nejměkčí polohy a pohybuje se obvykle snadno podél toku krve o 1,5 - 2 cm, což zajišťuje její stabilní polohu. Mandrina se odstraní a k jehlu se připojí speciální zkumavka z polyvinylchloridu s bajonetovou zácpou. K distálnímu konci adaptéru je připojena stříkačka s kontrastním médiem. K porovnání krevních cév mozku pro jednu injekci stačí 8 až 0,12 ml kontrastního média (obr. 27).

V nemocnicích, které nejsou vybaveny sériovými angiografy, je přirozeně možné provádět CAG pouze v manuálním režimu. Na chirurga je nasazena speciální olověná zástěra. Intenzivním lisováním pístu injekční stříkačky chirurg zavede kontrast do lumen tepny a pokud v injekční stříkačce zůstane asi 1 - 1,5 ml injikované látky, vydá příkaz k zapnutí vysokého napětí do rentgenové trubice. Angiogramy se provádějí ve dvou projekcích. Pro diagnózu intrakraniálního hematomu jsou často dostačující angiogramy v přímé projekci.

V přítomnosti intrakraniálního hematomu angiogramy v přímé projekci odhalí avaskulární zónu, střední vyhození cév střední mozkové tepny a přemístění přední mozkové tepny v opačném směru od střední linie (obr. 28)..

Po vyjmutí jehly z lumen tepny se místo vpichu stlačí prsty chirurga nebo ošetřovatelky po dobu 8 až 9 minut, následuje tlakový obvaz.

Obr. 28. Angiogram (přímá projekce) oběti s akutním subdurálním hematomem - je viditelná vaskulární zóna, kortikální větve střední mozkové tepny jsou přemístěny, stlačeny dolů a dovnitř; přední mozková tepna je ostře přemístěna

Obr. 29. Angiogramy při lokalizaci středu drcení pólu spánkového laloku:

a - přímá projekce - posun směrem dovnitř a nahoru od M-segmentů, segment je napjatý a zvednutý směrem nahoru, přední mozková tepna je klenutá v opačném směru; 6 - laterální projekce - posun segmentů M – M směrem nahoru podle typu „přerušované čáry“, konvergence krátkých větví SMA

Vzhledem k diagnostické hodnotě karotidové angiografie a malému procentu komplikací s přísným dodržováním indikací a kontraindikací pro její použití by měla být tato metoda považována za jednu z upřednostňovaných metod v souvislosti s urgentní neurotraumatologickou péčí..

Je třeba poznamenat, že se zvýšením četnosti kraniocerebrálních poranění dochází také ke změně povahy poškození mozkové tkáně, která je vyjádřena v ohniskách rozdrcení jejích různých formací..

Angiografický obrázek intrakraniálních hematomů traumatické etiologie je popsán docela dobře, zatímco AH-známky modřin rozdrcených mozkových lézí mají své vlastní charakteristiky ve změnách topografie vaskulární sítě mozku. Při těžkém traumatickém poranění mozku doprovázeném tvorbou center drcení mozku je nejčastěji postižen temporální lalok (61%), méně často jeden z čelních laloků (32%), vzácně jsou pozorována izolovaná zranění jednoho z parietálních laloků nebo mozkových hemisfér - 5 a 2 %, resp. U více ohnisek drcení je distribuce četnosti poškození určitých laloků mozku různá a vyskytuje se v následující kombinaci: frontální laloky (74%), temporální (79%), parietální (25%), týlní (5%) a mozeček (10%). Nejčastěji existuje kombinace ohnisek drcení frontálních a temporálních laloků mozku, jejich pólů a mediobasálních oddělení.

U většiny pacientů s lokalizací místa rozdrcení v pólu spánkového laloku angiogramy v přímé projekci určují posunutí mediálně a nahoru od M-Msegmentu (SMA), Msegment je napjatý a zvednutý vzhůru. Přední mozková tepna (PMA) je klenutá v opačném směru. Na angiogramech v laterální projekci je posunutí M-Msegmentů směrem nahoru určeno typem „přerušované čáry“, přístupem krátkých větví SMA (obr. 29)..

Když je drtící centrum lokalizováno v laterálně-bazálním temporálním laloku, přímý angiogram určuje výrazné obloukovité posunutí M-M segmentů směrem nahoru a ve středním směru s tvorbou často vaskulární zóny v projekci bazálního temporálního laloku v důsledku přemístění také malých krátkých větví SMA ve výše uvedených směrech. Často je PMA také přemístěna v obloukovém směru opačném k zaostření a stupeň jejího přemístění závisí na stupni přemístění SMA (obr. 30). Na angiogramu v laterální projekci je stanoven obloukový posun M-Msegmentu směrem nahoru, často doprovázený křečí supraclinoidní části vnitřní karotidové tepny (ICA), projevující se nerovnoměrným zúžením počátečních segmentů velkých cév (SMA, PMA) různých délek.

Obr. 30. Angiogramy při lokalizaci centra drcení v laterálně-bazálních částech temporálního laloku. Posun segmentů M - nahoru a dovnitř s tvorbou avaskulární zóny v projekci spánkového laloku. Hlavní cévy segmentu PMA a M jsou ve spasmu, A– Asegmenty jsou mírně posunuty v opačném směru

Obr. 31. Angiogram s lokalizací drtícího centra v předních pólových bazálních částech čelního laloku:

a - přímá projekce - „úhlové přemístění“ PMA v důsledku usměrnění a napětí segmentu A, přemístění segmentů A - A a přechodu A na apodu v pravém úhlu. M, segment je narovnán a posunut nahoru, což společně dává příznak „sklenice“; 5 - laterální projekce - narovnání a zadní posun segmentů A - A, posunutí přední polární větve PMA směrem nahoru s tvorbou avaskulární zóny v oblasti pólu frontálního laloku

Je známo, že ložiska čelních laloků pohmožděné pohmožděním jsou často kombinovány se poškozením spánkového laloku. V popisu klinického a angiografického obrazu takových kombinovaných lézí, dobře prozkoumaných, je hlavní místo zaujato symptomy spojenými s poškozením spánkového laloku, protože jsou dominantní. Angiografické znaky způsobené poškozením čelních laloků (izolovaně nebo v kombinaci s dočasnými laloky) nejsou podrobně popsány, v důsledku čehož je diagnóza izolovaných ložisek čelních laloků spojena s určitými obtížemi.

S lokalizací drtícího centra ve frontálním čelním laloku (hlavně v jeho pólových bazálních částech), angiogramy v přímé projekci určují stupeň závažnosti posunu přední mozkové tepny v opačném směru, tzv. Úhlové posunutí, v důsledku rektifikace a napětí segmentu, posunutí na opačnou stranu segmentů. A– Ai přechod A, segment v pravém úhlu apody. Zdá se, že segment se narovnal a posunul směrem nahoru, což společně s posunem PMA vytváří angiografický příznak „pohár“, charakteristický pro objemové útvary čelního laloku (obr. 31, a).

Na angiogramech v laterální projekci s touto lokalizací oblasti mozkové drcení se stanoví rektifikace a zadní posunutí segmentů A1 - A2 Když je proces lokalizován v bazálních divizích předního pólového laloku, pozoruje se také vzestup přední polární větev přední mozkové tepny s tvorbou přední oblasti mozku v oblasti páteře obr. 31, b). Méně informativní je angiografie v diagnostice rozdrcených center v parietálním laloku mozku. Na přímém angiogramu s touto lokalizací je zaznamenán mírný sklon A - Asegmentu v opačném směru. Na angiogramu v laterální projekci je stanoven mírný posun distálních větví MCA a distálních větví perikulární tepny (PMA) směrem dolů (obr. 32)..

Při kombinaci ohnisek drcení frontotemporální lokalizace na jedné straně s hematomem na opačné straně zaujímá angiografický obraz odlišný charakter, který se projevuje v nesouladu mezi přemístěním přední mozkové tepny a přemístěním střední mozkové tepny. Pokud se tedy při výrazném mediálním posunu větví MCA na přímém angiogramu stanoví nevýznamný posun segmentů A - ASA PMA nebo nepřítomnost jednoho, mělo by se předpokládat, že na opačné straně jsou ohniská drcení nebo hematom (obr. 33)..

Obr. 32. Angiogram (laterální projekce) s lokalizací drtícího centra v parietálním laloku mozku. Stanoví se mírný posun distálních tepenných větví pericales směrem dolů.

Obr. 33. Angiogram (přímá projekce) s kombinací drtivého centra frontotemporální lokalizace na jedné straně s hematomem na straně větví MCA a distálně od AG

Vzhledem k tomu, že určení umístění hematomu závisí hlavně na správném posouzení stupně vytěsnění PMA a SMA na přímém angiogramu, je třeba věnovat zvláštní pozornost správnému umístění pacienta na rentgenovou tabulku. Zvláštní pozornost by měla být věnována posouzení míry cévního posunu při otáčení hlavy pacienta. Existuje rotace ve stejném směru, ve směru angiografického vyšetření a v opačném směru. Existují tři typy vytěsnění PMA: na homonymní straně hematomu nebo středu mozku, jeho umístění podél středové čáry, posun v opačném směru od objemového procesu.

V prvním a druhém případě, aniž by se vzalo v úvahu přemísťování této cévy, vzhledem ke zvláštnostem umístění hlavy pacienta, lze takovou polohu cévy považovat za indikátor přítomnosti hematomu nebo centra rozdrcení na druhé straně, na rozdíl od toho, kde objemový proces skutečně existuje..

Ve třetí variantě (s posunem PMA v opačném směru) byly odhaleny velké hematomy. Skutečné přemístění PMA se v tomto případě ukázalo být podstatně větší než přemísťování nádoby v opačném směru. Proto se i při radiografii v šikmé projekci s otočením hlavy pacienta ve směru opačném k umístění objemového procesu ukázalo, že se PMA posunula na stejnou stranu ve větší míře, než by se dalo očekávat na základě velikosti hematomu..

Když se hlava otočí ve stejném směru na přímém angiogramu, vzdálenost mezi vnitřní blokovací destičkou kosti a ohybem MCA se zmenší a při otočení v opačném směru se zvětší. Odhad této vzdálenosti při otočení hlavy, správná interpretace umístění tohoto segmentu plavidla, s přihlédnutím k jeho zkreslení projekce, nám umožňuje vyjasnit lokalizaci středů drcení bazálního spánkového laloku..

Získaná data tedy umožňují překonat obtíže při interpretaci angiogramů pacientů s traumatickým poraněním mozku, rozlišit skutečné přemístění cévy od její projekční deformace, a tím se vyhnout dodatečnému angiografickému vyšetření a správně určit taktiku chirurgické léčby.

Diagnostický komplex používaný v neurochirurgii také zahrnuje takové vysoce informativní metody, jako je výpočet mozku a magnetická rezonance. V nemocnicích se zobrazováním pomocí počítače nebo magnetickou rezonancí je vhodné tyto studie provádět.

Na výpočetních tomogramech jsou detekovány subdurální hematomy v akutním období ve formě „maskovaných“ stínů, které se v hustotě podobají kostní tkáni (hyperintenzivní zóny) umístěné nad významným povrchem mozkových hemisfér. Epidurální hematomy jsou charakterizovány přítomností takových stínů ve formě bikonvexních čoček, často omezených liniemi lebečních švů.

V případě traumatických poranění mozku a podezření na intrakraniální hematom, jakož i v případech, kdy není možné objasnit diagnózu výše uvedenými metodami, se překrývají diagnostické frézovací díry. Technika jejich použití je popsána v kapitole VII..

Abychom shrnuli popis technologie pro diagnostiku TBI v akutním období, je důležité znovu zdůraznit potřebu striktního sledu akcí lékařem:

1. Chirurgické vyšetření oběti, zejména hlavy.

2. Neurologické vyšetření. Zapojení neurologa do specializované nemocnice je povinné!

4. Kraniografie v nejméně dvou projekcích.

5. Při absenci kontraindikací - bederní punkce.

6. Překryv frézovacích otvorů.

Podle zakladatelů domácí neurochirurgie by diagnostické opatření nemělo zhoršit stav pacienta a překročit riziko chirurgického zákroku. V tomto ohledu, aby se stanovila jednoznačná diagnóza, je provádění diagnostických instrumentálních opatření zastaveno a okamžitě přistoupeno k patogenetické léčbě. Pokud existuje důkaz, je proveden nouzový zásah.

Zranění hlavy

Traumatické poškození mozku - poškození kosti (nebo kostí) lebky, měkkých tkání, včetně meningů, nervů a krevních cév. Všechna traumatická zranění mozku jsou rozdělena do dvou širokých kategorií: otevřené a uzavřené. Podle jiné klasifikace říkají o pronikání a ne, o otřesech a modřinách mozku.

Klinika TBI se bude v každém případě lišit - vše záleží na závažnosti a povaze onemocnění. Mezi typické příznaky patří:

  • bolest hlavy;
  • zvracení
  • nevolnost
  • závrať;
  • poškození paměti;
  • ztráta vědomí.

Například intracerebrální hematom nebo pohmoždění mozku je vždy vyjádřeno fokálními příznaky. Onemocnění může být diagnostikováno na základě přijatých anamnestických ukazatelů, jakož i během neurologického vyšetření, rentgenem, MRI nebo CT.

Zásady klasifikace traumatického poškození mozku

Následující typy poškození mozku se liší biomechanikou

Z pohledu biomechaniky hovoří o následujících typech traumatických poranění mozku:

  • rázový šok (když rázová vlna prochází z místa, kde se hlava a předmět srazí celým mozkem, až na opačnou stranu, je pozorován rychlý pokles tlaku);
  • poranění zrychlení-zpomalení (ve kterém pohyb mozkové hemisféry z méně fixovaného na pevnější mozkový kmen);
  • kombinovaná trauma (ve které existuje paralelní účinek obou výše uvedených mechanismů).

Podle typu poškození

Podle typu zranění mohou být zranění hlavy tří typů:

  1. Ohnisko: je charakterizováno tzv. Lokálním poškozením základny mozkové substance makrostrukturální povahy; obvykle dochází k poškození dřeně v celé její tloušťce, s výjimkou míst s malým a velkým krvácením v oblasti rázové vlny nebo rázové vlny.
  2. Difuzní: jsou charakterizovány primárními nebo sekundárními typy prasknutí axonů umístěnými v poloválném centru nebo v corpus callosum, jakož i v subkortikálních oblastech nebo mozkovém kmeni.
  3. Zranění kombinující fokální a rozptýlená zranění.

O genezi porážky

Pokud jde o genezi léze, traumatická poranění mozku se dělí na:

  1. Primární (patří sem modřiny fokálního typu, axonální poškození difúzního typu, intrakraniální hematomy primárního typu, prasknutí trupu, významné intracerebrální krvácení);
  2. Sekundární:
    • sekundární léze, které vznikly v důsledku intrakraniálních faktorů sekundárního typu: zhoršená mozkomíšní oběh nebo hemocirkulace v důsledku intraventrikulárního krvácení, mozkového edému nebo hyperémie;
    • sekundární léze způsobené extrakraniálními faktory sekundárního typu: hyperkapnie, anémie, arteriální hypertenze atd..

Podle typu poranění hlavy

Podle typu traumatického poškození mozku se obvykle dělí na:

  • uzavřený - druh poškození, které nenarušuje integritu kůže hlavy;
  • otevřené nepenetrující poranění hlavy, které není charakterizováno poškozením tvrdých skořápek mozku;
  • otevřené pronikající poškození mozku, které se vyznačuje poškozením tvrdých membrán mozku;
  • zlomeniny kostí lebeční klenby (bez poškození sousedních měkkých tkání);
  • zlomeniny dna lebky s dalším rozvojem mozkomíšního moku nebo ušní (nosní) krvácení.

Podle jiné klasifikace existují tři typy poranění hlavy:

  1. Izolovaný pohled - přítomnost extrakraniálních lézí není charakteristická.
  2. Kombinovaný pohled - charakterizovaný přítomností zranění extrakraniálního typu v důsledku mechanického ovlivnění.
  3. Kombinovaný pohled - je spojen s kombinací různých typů poškození (mechanické, radiační nebo chemické, tepelné).

Příroda

Závažnost onemocnění je tři stupně: mírná, střední a těžká. Pokud hodnotíte závažnost nemoci na stupnici Glasgowské kómy, pak mírná TBI klesne pod 13-15 bodů, střední TBI je 9-12 bodů a závažná - 8 bodů nebo méně.

Podle jeho příznaků je mírná TBI podobná pohmoždění mozku v mírné formě, střední - jako mírná pohmoždění mozku, zatímco těžká - jako těžší pohmoždění mozku..

Podle mechanismu výskytu poranění hlavy

Pokud klasifikujeme TBI podle mechanismu jeho výskytu, rozlišujeme dvě kategorie zranění:

  1. Primární: pokud žádné mozkové (nebo extra mozkové) katastrofě předchází traumatická mechanická energie směřující do mozku.
  2. Sekundární: když mozková (nebo mimořádná mozková) katastrofa obvykle předchází mechanickému typu traumatické energie.

Mělo by se také říci, že traumatická poranění mozku s charakteristickými příznaky mohou být jak poprvé, tak opakovaně.

Rozlišují se následující klinické formy poranění hlavy.

V neurologii hovoří o několika formách TBI, které mají výrazné symptomy, včetně:

  • modřiny v mozku (mírné, střední a těžké fáze);
  • otřes mozku;
  • kompresi mozku;
  • difúzní poškození axonů.

Průběh každé z uvedených forem TBI má akutní, střední a dlouhá období. Časem každé období trvá jinak, vše závisí na závažnosti a typu zranění. Například, akutní období může trvat 2 až 10 až 12 týdnů, zatímco přechodné období trvá až šest měsíců a vzdálené období se stane až několik let.

Mozkový otřes

Otřes je považován za nejčastější trauma v TBI. To představuje více než 80% všech případů.

Diagnóza

Přesná diagnóza otřesu není poprvé tak snadná. Do diagnostiky jsou obvykle zapojeni traumatolog a neurolog. Hlavním ukazatelem v diagnostice je subjektivně shromážděná historie. Lékaři se podrobně ptají pacienta na to, jak bylo zranění přijato, určují jeho povahu, provádějí průzkum možných svědků tohoto zranění.

Významnou roli hraje vyšetřování otoneurologem, který určuje přítomnost příznaků, které jsou podrážděným faktorem vestibulárního analyzátoru se zjevnou absencí příznaků, tzv. Ztrátou.

Vzhledem k tomu, že povaha otřesu je obvykle mírné povahy a příčinou jeho výskytu může být jedna z předtraumatických patologií, je během diagnostiky velký význam změnám klinických symptomů..

Nakonec je možné tuto diagnózu potvrdit až po zmizení typických příznaků, ke kterým obvykle dochází 3-5 dnů po poranění hlavy.

Jak víte, otrasy nejsou vlastní zlomeninám lebečních kostí. Současně se nemění indikátor kraniocerebrálního tlaku a biochemické složení mozkomíšního moku. CT nebo MRI jsou považovány za přesnou diagnostickou metodu, ale neodhalují intrakraniální prostory.

Klinický obrázek

Hlavním indikátorem klinického obrazu traumatického poškození mozku je deprese vědomí, které může trvat několik sekund až minuty nebo více. V některých případech utlačování vědomí zcela chybí.

Kromě toho se u pacienta může vyvinout amnézie retrográdního, antegrádního nebo kongrádního typu. Dalším charakteristickým příznakem spojeným s poraněním hlavy je zvracení a rychlé dýchání, které se rychle zotavuje. Krevní tlak se také rychle normalizuje, s výjimkou případů, kdy je anamnéza komplikována hypertenzí. Tělesná teplota zůstává normální.

Jakmile se vědomí vrátí k pacientovi, začne si stěžovat na bolesti hlavy, závratě a celkovou slabost. Na kůži pacienta se objeví studený pot, tváře zčervenají, mohou se objevit halucinace.

Mluvíme-li konkrétně o neurologickém stavu, vyznačuje se to asymetrií reflexů šlach mírného typu, jakož i horizontálním výskytem nystagmu v rozích očí a mírnými meningálními příznaky, které mohou zmizet po prvním týdnu nemoci.

V případě otřesu způsobeného poraněním hlavy se pacient po dvou týdnech cítí zdravě, ale některé astenické jevy mohou přetrvávat.

Léčba

Jakmile člověk, který utrpěl poškození mozku, přijde na smysly, musí mu být okamžitě poskytnuta první pomoc. Nejprve položte, položte ji do vodorovné polohy a mírně zvedněte hlavu.

Pacient s poraněním hlavy, který ještě není při vědomí, by měl být položen na bok (nejlépe napravo), otočil obličej k zemi a ohnul ruce a nohy v pravém úhlu, ale pouze v koleni nebo lokti. v kloubech nejsou žádné zlomeniny. Je to tato pozice, která pomáhá volně procházet vzduchem, dosahovat plic a současně zabraňovat potopení nebo udušení jazyka vlastním zvracením.

Pokud má pacient na hlavě otevřené rány, musí se použít aseptický obvaz. Nejlepší je okamžitě transportovat osobu s traumatickým zraněním mozku do nemocnice, kde může diagnostikovat TBI a předepsat odpočinek na lůžku na individuálním základě (to vše závisí na klinických vlastnostech kurzu u každého pacienta).

Pokud po CT a MRI výsledky vyšetření nevykazují žádné známky lézí fokálního typu mozku, pak není léčba lékem předepsána a pacient je téměř okamžitě propuštěn domů k ambulantní léčbě.

V případě otřesu není aktivní lék obvykle předepisován. Hlavním cílem počáteční léčby je normalizovat stav mozku, obnovit jeho funkčnost, zastavit bolesti hlavy a normalizovat spánek. K tomu se používají různé analgetika a sedativa..

Předpověď

V případě otřesu a dodržení pokynů lékaře postup končí zotavením a vrácením pracovní kapacity. Po chvíli všechny známky otřesu (deprese, úzkost, podrážděnost, ztráta pozornosti atd.) Úplně zmizí.

Mírné poškození mozku

Diagnostika

Pokud mluvíme o modřině mozku střední závažnosti, CT pomáhá detekovat a určit různé druhy fokálních změn, které zahrnují špatně lokalizované oblasti se sníženou hustotou a oblasti malé velikosti, naopak se zvýšenou hustotou. Spolu s CT lze v tomto případě vyžadovat další diagnostickou metodu: lumbální punkci, elektroencefalografii a další.

Klinický obrázek

Je třeba poznamenat, že hlavní charakteristikou mozkové pohmoždění tohoto stupně je trvání ztráty vědomí, které se projevuje po zranění. Ztráta vědomí při mírné závažnosti zranění bude delší než u mírné.

Ztráta vědomí může pokračovat dalších 30 minut. V některých případech trvá trvání tohoto stavu několik hodin. V tomto případě jsou zvláště výrazné amnestie kongrádní, retrográdní nebo anterográdní. Pacient nevylučuje silné zvracení a bolesti hlavy. V některých případech lze pozorovat porušení důležitých životních funkcí..

Mírný stupeň poškození mozku se projevuje především ztrátou vědomí s různou dobou trvání. V kardiovaskulárním a respiračním systému jsou zvracení, bolesti hlavy, abnormality.

Mezi další možné příznaky patří:

  • tachykardie;
  • bradykardie;
  • tachypnoe (bez změny dýchání);
  • zvýšení tělesné teploty;
  • výskyt obalených znaků;
  • projev pyramidálních znaků;
  • nystagmus;
  • možnost disociace meningealních příznaků.

Mezi nejvýraznější fokální příznaky patří samostatná kategorie: žáci různých typů, porucha řeči a porucha citlivosti. Všechny tyto příznaky mohou ustoupit 5 týdnů po nástupu..

Po modřině si pacienti často stěžují na silné bolesti hlavy a zvracení. Kromě toho není vyloučen projev duševních poruch, bradykardie, tachykardie, tachypnoe a vysokého krevního tlaku. Velmi často se projevují meningální symptomy. V některých případech si lékaři všimnou zlomeniny lebečních kostí a subarachnoidálního krvácení.

Střední poškození mozku

Mírná poranění mozku se obvykle objevuje u 15% lidí, kteří utrpěli traumatické poranění mozku, zatímco u 8% obětí byla diagnostikována mírná závažnost modřiny a u 5% lidí byla modřina vážná.

Diagnóza

Hlavní technikou pro diagnostiku pohmoždění mozku je CT. Právě tato metoda pomáhá určit oblast mozku, která má sníženou hustotu. Kromě toho může CT detekovat zlomeninu lebečních kostí a také určit subarachnoidální krvácení.

V případě silné modřiny může CT odhalit oblasti nestejnoměrně zvýšené hustoty, zatímco zpravidla se projevuje perifokální mozkový edém s významnou hypo-intenzivní cestou procházející do oblasti blízké sekce laterální komory. Přes toto místo je pozorován výtok tekutiny spolu s různými produkty rozkladu mozkové tkáně a plazmy.

Klinický obrázek

Pokud mluvíme o klinice mozkové pohmoždění mírného stupně, pak je v něm přirozené ztratit vědomí pár minut po zranění. Poté, co oběť získá vědomí, si stěžuje na závažnou charakteristickou bolest hlavy, nevolnost a závratě. Často se také zaznamenává amnézie konglomerátu a anterográdu..

Při opakováních se může pravidelně opakovat zvracení. V tomto případě jsou uloženy všechny důležité funkce. U obětí se často vyskytují tachykardie a bradykardie, někdy může dojít ke zvýšení krevního tlaku. Pokud jde o dýchání, zůstává nezměněn, stejně jako tělesná teplota, která je udržována na normální úrovni. Některé příznaky neurologické povahy mohou ustoupit po 2 týdnech.

Těžká pohmoždění mozku

Pokud jde o těžké poškození mozku, je doprovázeno ztrátou vědomí, která může být až dva týdny. Takovou modřinu lze velmi často kombinovat se zlomeninou kostí dolní části lebky a se závažným subarachnoidálním krvácením..

V tomto případě lze zaznamenat následující poruchy životních funkcí člověka:

  • poruchy dýchacího rytmu;
  • zvýšení krevního tlaku;
  • bradyarytmie;
  • tachyarytmie;
  • narušené dýchací cesty;
  • těžká hypertermie.

Zajímavé je, že fokální příznaky postižené hemisféry se často skrývají za jinými příznaky (paréza pohledu, ptóza, nystagmus, dysfagie, mydriáza a decerebrální rigidita). Kromě toho může dojít ke změnám reflexů šlach a nohou..

Mimo jiné lze vyjádřit příznaky orálního automatismu, parézy a fokálních epiprastů. Obnovení nejistých funkcí bude velmi obtížné. Po zotavení mají pacienti velmi často zbytkové poruchy pohybového aparátu a mohou zde být zřejmé duševní poruchy.

Při těžkém poškození mozku je stav pacienta považován za kritický. Kómum je u lidí přirozené a trvá od několika hodin do několika dnů. Pacient může být ve stavu psychomotorického rozrušení, nahrazeného depresivní náladou.

Pokud jde o místa, ve kterých bude postižená mozková tkáň soustředěna, mluví o různých projevech příznaků, jako je porušení reflexu při polykání, změny ve fungování dýchacího a kardiovaskulárního systému.

Trvání ztráty vědomí při těžkém poranění mozku je velmi dlouhé a může trvat až několik týdnů. Kromě toho může být pozorováno prodloužené buzení motorového zařízení. Dominance neurologických příznaků (jako je nystagmus, nesprávná funkce při polykání, miosis, bilaterální mydriáza) je také u pacientů s touto závažností traumatického poškození mozku vlastní.

Vážné modřiny jsou často fatální..

Diagnostika

Diagnóza je stanovena po vyhodnocení následujících kritérií - celkový stav, stav vitálních orgánů, neurologické poruchy.

Diagnóza těžkého traumatického poškození mozku se obvykle provádí pomocí CT a MRI..

Difuzní axonální poškození mozku

Pokud mluvíme o difuzním typu axonálního poškození GM, pak je to především charakterizováno projevem kómatu, ke kterému došlo po traumatickém poranění mozku. Kromě toho se často projevují stonkové příznaky..

Kómatu obvykle provází symetrická nebo asymetrická decerebrace (nebo také dekortikace). Běžné podráždění může způsobit, například bolest.

Změna svalového stavu je vždy variabilní: lze pozorovat jak difúzní hypotenzi, tak hormonální deficit. Velmi často se může objevit pyramidální extrapyramidová paréza končetiny, včetně asymetrické tetraparézy. Kromě hrubých změn ve fungování dýchacího systému (poruchy rytmu a frekvence obvyklého dýchání) jsou také pozorovány vegetativní poruchy, které zahrnují zvýšenou tělesnou teplotu, vysoký krevní tlak a projev hyperhidrózy..

Nejvýraznějším příznakem difúzního poškození axonů v mozku je transformace stavu pacienta, plynoucí z kómatu do vegetativního stavu přechodné povahy. Náhle se otevírající oči svědčí o vzniku tohoto stavu, nicméně všechny příznaky sledování očí a fixace pohledů mohou chybět..

Diagnóza

Pomocí CT diagnostiky s axonálním poškozením postiženého mozku je také sledován nárůst objemu mozku, díky kterému mohou být komprimovány laterální komory, stejně jako subarachnoidální konvexní oblasti nebo tzv. Cisterny mozkové základny. Velmi často lze odhalit krvácení malé fokální povahy na bílé hmotě mozkových hemisfér a v corpus callosum, jakož i na subkortikální struktury mozku..

Komprese mozku

V přibližně 55% všech případů TBI jsou pacienti charakterizováni kompresí mozku. Obvykle je to způsobeno intrakraniálním hematomem. V tomto případě je největším nebezpečím pro lidský život rychlý růst fokálních, kmenových a mozkových příznaků.

Diagnóza

Pomocí CT lze detekovat bikonvexní nebo rovinně konvexní omezenou zónu, která se vyznačuje zvýšenou hustotou sousedící s lebečním trezorem nebo umístěnou uvnitř hranic jednoho nebo dokonce dvou laloků. Pokud bylo identifikováno několik zdrojů krvácení, může se zóna zvýšené hustoty ještě zvětšit a lišit se ve tvaru půlměsíce.

Léčba poranění hlavy

Jakmile je pacient, který utrpěl poranění hlavy, přijat do nemocnice, vykonávají lékaři následující činnosti:

  • inspekce;
  • Rentgen lebky;
  • Ultrazvuk hrudníku a břicha;
  • laboratorní výzkum;
  • EKG;
  • močové testy a konzultace s různými odborníky.

Vyšetření TBI

Tak například vyšetření těla zahrnuje detekci otěrů a modřin, detekci deformit kloubů a změnu tvaru hrudníku nebo břicha. Kromě toho lze během počátečního vyšetření detekovat krvácení z nosu nebo ucha. Ve zvláštních případech odhalí specialista po vyšetření vnitřní krvácení, které se vyskytuje v konečníku nebo v močové trubici. U pacienta může být přítomen špatný dech..

Rentgen lebky

Pomocí rentgenu je lebka pacienta naskenována ve dvou projekcích, lékaři se dívají na stav krční a hrudní páteře, stav hrudníku, pánevních kostí a končetin.

Laboratorní výzkum

Laboratorní studie zahrnují obecnou klinickou analýzu krve a moči, biochemický krevní test, stanovení hladiny cukru v krvi a analýzu elektrolytů. V budoucnu by tyto laboratorní testy měly být prováděny pravidelně..

Další diagnostická opatření

Pokud mluvíme o EKG, je to předepsáno pro tři standardní a šest hrudních svodů. Mimo jiné mohou být předepsány další testy krve a moči k detekci alkoholu v nich. V případě potřeby se obraťte na toxikologa, traumatologa a neurochirurga.

Jednou z hlavních diagnostických metod pro pacienta s touto diagnózou je CT. Obvykle neexistují kontraindikace pro jeho implementaci. Měli byste si však být vědomi, že při zjevném hemoragickém nebo traumatickém šoku nebo špatné hemodynamice nemusí být CT předepsána. Je to však CT, které pomáhá identifikovat patologické zaměření a jeho lokalizaci, počet a hustotu hyperintenzivních oblastí (nebo naopak hypointenzivní), umístění a úroveň posunutí středních struktur mozku, jejich stav a stupeň poškození.

V případě sebemenšího podezření na meningitidu je obvykle předepsána lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku, což umožňuje kontrolovat změny zánětlivé povahy.

Pokud mluvíme o provedení neurologického vyšetření osoby s poraněním hlavy, musí být provedeno nejméně každých 4-5 hodin. K určení stupně narušeného vědomí se obvykle používá stupnice glasgowské kómy, která vám umožňuje dozvědět se o stavu řeči a schopnosti reagovat očima na světelné podněty. Kromě toho lze určit úroveň fokálních a okulomotorických poruch.

Je-li narušení vědomí na Glasgowově stupnici u pacienta 8 bodů, pak lékaři předepíší endotracheální intubaci, která pomáhá udržovat normální oxygenaci. Pokud byl detekován tlak vědomí na úroveň kómy, pak je zpravidla indikována další mechanická ventilace, která dává pacientovi až 50% dalšího kyslíku. S pomocí mechanické ventilace se obvykle udržuje požadovaná úroveň oxygenace. Pacienti s těžkým TBI s charakteristickými hematomy a mozkovým edémem však obvykle potřebují měřit intrakraniální tlak, který by měl být udržován pod 20 mm Hg. Za tímto účelem se předepisují léky z kategorie mannitolu nebo barbiturátů. Aby se zabránilo septickým komplikacím, používá se eskalace (případně de-eskalace) antibiotická terapie..

Po ošetření

Například k léčbě posttraumatické meningitidy se používají různé antimikrobiální látky, které lékaři zpravidla umožňují endolumbární typ podání.

Pokud mluvíme o správné výživě pacientů s tak vážným zraněním, začíná to 3 dny po zranění. Objem výživy se bude postupně zvyšovat a na konci prvního týdne by měla být výživa v obsahu kalorií 100% potřeby lidského těla..

Když už mluvíme o metodách výživy, existují dva nejčastější: enterální a parenterální. Aby se zabránilo epileptickým záchvatům, jsou antikonvulziva předepisována s minimální dávkou. Mezi takové léky patří například levetiracetam a valproát.

Hlavní indikací pro chirurgický výkon je epidurální hematom, jehož objem je větší než 30 cm³. Nejúčinnější metodou pro jeho eliminaci je transkraniální odstranění. Pokud mluvíme o hematomu subdurálního typu, jehož tloušťka je větší než 10 mm, pak se také chirurgicky odstraní. Akutní subdurální hematom pomocí kraniotomie lze odstranit u pacientů v kómatu, zatímco kostní chlopeň může být odstraněna nebo uložena. Hematom o objemu nad 25 cm³ by měl být také odstraněn co nejdříve..

Prognóza traumatického poškození mozku

Ve více než 90% všech případů otřesu se pacient zotaví a jeho stav je plně obnoven. Malé procento zotavených lidí má postkomotivní syndrom, který se projevuje porušením kognitivních funkcí, změnou nálady a chování pacienta. Po roce všechny tyto zbytkové příznaky zcela vymizí.

Jakákoli prognóza pro těžké TBI může být provedena na základě Glasgowovy stupnice. Čím je závažnost traumatického poranění mozku na Glasgowově stupnici nižší, tím vyšší je pravděpodobnost neúspěšného výsledku nemoci. Při analýze prognostického významu věkové hranice můžeme dospět k závěru ohledně jejího vlivu na individuálním základě. Za nejnepříznivější symptomatickou kombinaci při poranění mozku se považuje hypoxie a arteriální hypertenze.

Přečtěte Si O Závratě