Hlavní Kliniky

Idiopatická generalizovaná epilepsie

K.V. Voronková, A.A. Kholin, O.A. Pylaeva, T.M. Akhmedov, A.S. Petrukhin

1 - Oddělení neurologie a neurochirurgie, Pediatrická fakulta, GOU VPO RSMU Roszdrav, Moskva;

2 - Město poliklinika №1 pojmenovaná po A.G. Kyazimova, Baku

Vývoj epileptologie ve 20. století sledoval cestu vývoje klinických, elektroencefalografických a neuroimagingových diagnostických metod. V současné době se hlavní směry studie epilepsie změnily a zahrnují studium genetických a neurochemických aspektů onemocnění. V souvislosti s nashromážděnými zkušenostmi existuje přehled klasifikace epilepsie i diagnostických kritérií. Jsou popsány příčiny rozmanitosti variant stejné formy epilepsie, jakož i vývoj forem v tzv. „Jaderné skupině“ idiopatické generalizované epilepsie (IGE) - je založena na kombinaci různých genů, které určují jak fenotyp formy, tak průběh nemoci..

Jedním z nejnaléhavějších problémů epileptologie v současnosti je dichotomické dělení epilepsií na fokální a zobecněné. Je všeobecně známo, že fokální formy epilepsie často „napodobují“ zobecněné formy v důsledku jevu sekundární bilaterální synchronizace a difúzního šíření epileptické aktivity s rozvojem záchvatů, které lze podle kinematiky záchvatu považovat za zobecněné. Tento jev je rozšířený u pacientů se symptomatickými formami epilepsie, zejména v kojeneckém a raném dětství (fokální „masky“ Otahar, West, Lennox-Gastautův syndrom atd.), Které sloužily k izolaci zvláštní skupiny epileptických encefalopatií v projektu nová klasifikace epilepsie a epileptických syndromů. Symptomatické fokální formy epilepsie jsou často „maskovány“ jako idiopatické formy (fokální i generalizované) a často záchvaty, které se podobají typickým generalizovaným v jejich vnějších charakteristikách, mají fokální původ (tj. Vznikají díky sekundární bilaterální synchronizaci s difúzní distribuce epileptiformní aktivity). Tento jev sloužil jako hlavní pro definování pojmu „pseudo-generalizované“ záchvaty (K. Mukhin et al., 2006). Na druhé straně je pozorován opačný fakt - idiopatické generalizované epilepsie mají v řadě klinických případů fokální rysy v kinematice záchvatů a na EEG, ale jejich fokální povaha je vyloučena pomocí komplexního klinicko-elektro-neuroimagingového diagnostického přístupu.

Definice idiopatické generalizované epilepsie.

Podle Mezinárodní ligy pro boj proti epilepsii (ILAE) jsou idiopatické generalizované epilepsie (IGE) formy generalizovaných epilepsií, ve kterých jsou všechny typy záchvatů primárně generalizovány (nepřítomnosti, myoklonus, generalizované tonicko-klonické, myoklonicko-astatické) a jsou doprovázeny EE. zobecněné bilaterálně synchronní symetrické výboje. Vzhledem k hromadění údajů o ústředních prvcích IHE je tato definice zjevně zpochybňována a je třeba ji přezkoumat..

V současné době řada výzkumných skupin přesvědčivě prokázala selhání dichotomického rozdělení epilepsie na generalizovanou a fokální (lokálně zprostředkovanou). Soudě podle nashromážděných znalostí a zkušeností můžeme v případě generalizovaných epilepsií hovořit o kumulativním zapojení jednotlivých mozkových systémů, které se v budoucnu „posuneme“ od termínu „zobecněný“..

Souvislosti a terminologie.

Od 60. let XX století ILAE aktivně vyvíjí projekt nové klasifikace epilepsie a terminologie. Byly izolovány epilepsie s generalizovanými a parciálními záchvaty, primárními a sekundárními. V roce 1989 byla konečně schválena nová klasifikace epilepsie a terminologie, ale Komise pro klasifikaci a terminologii epilepsie plánuje revizi termínu „zobecněný“. V roce 2000 H. Meencke položil otázku, že dichotomické rozdělení epilepsií na generalizovanou a částečnou stále vyžaduje důkazy. Ze zprávy o klasifikaci a terminologii ILAE (2001): „... je stávající koncept parciálních a generalizovaných epilepsií a jednotlivých typů záchvatů v důsledku výlučně lokální dysfunkce v jedné hemisféře nebo zapojení celého mozku logicky neudržitelný. Mohou to být zejména: difúzní poškození mozku, multifokální abnormality, bilaterálně symetrické lokální anomálie. A ačkoli se v praxi stále používá dichotomické rozdělení epileptogeneze na částečnou a zobecněnou složku, nelze ji aplikovat na všechny formy epilepsie a na všechny typy záchvatů... “ V Rusku byly pilotní studie v oblasti fokálních rysů záchvatů a forem epilepsie, tradičně považované za primární generalizované, vedeny pod vedením akademika V.A. Karlova. V.A. Karlov a V.V. Gnezditsky v roce 2005 publikoval výsledky mnohaletého výzkumu, který ukazuje fokální počátek abscesu. Lokalizace epileptického fokusu byla ve většině případů stanovena v prefrontální kůře a bylo prokázáno, že thalamus také hraje roli při tvorbě zvláštního typu epileptického systému. Generování hrotů v obličejové somatosenzorické kůře a jejich následné šíření do thalamu bylo prokázáno na genetickém modelu abscesu epilepsie u potkanů ​​(Polack et al., 2009).

Vlastnosti a klasifikace IGE

Ačkoli jsou charakteristické rysy (kritéria) definovány pro všechny formy IHE, v současné době jsou ke každému z kritérií přidána další změna:

  • Genetická predispozice (frekvence případů mezi příbuznými probandů je od 5 do 45%).
  • Omezený debutový věk - dětství a dospívání (někdy debutuje IHE u dospělých).
  • Omezení jednotlivých útoků na konkrétní denní dobu, stejně jako vliv provokačních faktorů.
  • Absence změn v neurologickém stavu (neplatí ve všech případech, mohou se objevit difúzní neurologické příznaky, ve vzácných případech, fokální příznaky).
  • Nedostatek kognitivního poškození (u 3–11% pacientů je pozorováno hrubé poškození; může se vyskytnout i mírné poškození v afektivně-osobní sféře).
  • Absence strukturálních změn v mozku (lze však detekovat difúzní subatrofii; u pacientů s JME je narušena kortikální organizace, jsou detekovány oblasti poklesu absorpce glukózy ve frontální kůře během pozitronové emisní tomografie (PET), v některých případech IHE detekovala ektopii neuronů ve frontální kůře) (Woermann F. a kol., 1999; Meencke H., 1985, 2000; Meencke H., Janz D., 1984)).
  • Zachování hlavního rytmu na EEG (je však možné zpomalit hlavní rytmus, hypersynchronní alfa rytmus); přítomnost primárně generalizované a bilaterálně synchronizované aktivity špičkové a polypové vlny s frekvencí 3 Hz nebo více v interiktálním období (jsou však možné regionální změny, frontální prevalence, bilaterální asynchronní nástup) (Genton P. et al., 1994; Panayiotopoulos, 2002); regionální aktivita s pomalými vlnami je detekována ve 35% případů (Thomas P., 2002).
  • Relativně příznivá prognóza je však relaps vysoký.

Existovaly dva základní názory na problém klasifikace IHE. Předpokládalo se, že IHE může být jediné onemocnění s variabilními fenotypy, nicméně výsledky neurogenetických studií ukázaly, že IHE je velká skupina různých syndromů a izolace jednotlivých forem IHE má velký praktický význam při výběru taktiky vyšetření, léčby a predikce průběhu této formy IHE..

V souladu s návrhem komise ILAE (2001) pro klasifikaci epileptických syndromů se rozlišují tyto formy IHE:

  • Benigní myoklonická epilepsie dětství;
  • Epilepsie s myoklonicko-astatickými záchvaty (Dooseův syndrom);
  • Epilepsie s myoklonickými nepřítomnostmi (Tassinariho syndrom) (dříve - symptomatická nebo kryptogenní epilepsie);
  • Epilepsie dětského abscesu (DAE);
  • Idiopatická generalizovaná epilepsie s variabilními fenotypy (u dospělých):

Epilepsie juvenilní absces (UAE);

Juvenilní myoklonická epilepsie (UME);

Epilepsie s izolovanými generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty;

Generalizovaná epilepsie s febrilními záchvaty plus (popsán nový syndrom).

Důležitým rysem této klasifikace je rozdělení skupin epilepsie s nemendelovským typem dědičnosti, mezi kterými se rozlišuje kojenecká forma (s příznivější prognózou) a dospělá (s méně příznivou prognózou)..

Kromě popsaných syndromů jsou v současné době otevřeny epileptické syndromy, které nejsou zahrnuty do klasifikace IHE, pro které jsou nicméně definována diagnostická kritéria a léčebné protokoly: idiopatická generalizovaná epilepsie s absenci debutující v raném dětství, periorální myoklonie s absenci, idiopatická generalizovaná epilepsie s fantomovými nepřítomnostmi, Givonův syndrom, autozomálně dominantní kortikální třes, myoklonus a epilepsie, familiární benigní myoklonusová epilepsie a další.

Je třeba poznamenat, že bod týkající se zveřejnění všech genetických aspektů jednotlivých forem IGE dosud nebyl stanoven. Lze však rozlišit idiopatické formy epilepsie s monogenním (Mendelovským) typem dědičnosti a s neidentifikovaným (ne-Mendelovským) typem dědičnosti. Navíc se předpokládá dvou lokusové kódování forem s nemendelovským typem dědičnosti: existuje společný lokus EGM-1 a jiný gen určuje fenotyp formy. Kromě toho lze v rámci jedné formy pozorovat také variabilní fenotypy (rozlišuje se 5 fenotypů DAE a UME), což je také geneticky určeno. A je to specifická sada genů, která může určit typ průběhu konkrétní formy epilepsie, včetně vývoje epileptických syndromů..

První idiopatický gen epilepsie byl identifikován v autozomálně dominantní noční frontální epilepsii (CHRNB4, CHRNB2 kódující nikotinové acetylcholinové receptory).

Obecně epilepsie s monogenní dědičností se vyskytuje ve 2–3% případů IHE. Autozomálně dominantní typ dědičnosti je charakterizován generalizovanou epilepsií s febrilními záchvaty plus, benigní familiární familiární myoklonickou epilepsií, autosomálně dominantním kortikálním myoklonickým syndromem s epilepsií a generalizovanou epilepsií s paroxysmální dyskinezí.

Idiopatické formy epilepsie s monogenním (Mendelovským) typem dědičnosti (canalopatie)
Forma epilepsieLoci a geny
Generalizovaná epilepsie s horečnatými záchvaty plus2q24-31 (SCN1A, SCN2A), 19q13 (SCN1B), 5q31-33 (GABRG2),
Juvenilní myoklonická epilepsie (autozomálně dominantní)5q34 (GABRA1)
Autosomální dominantní syndrom kortikálního myoklonu, třes a epilepsie (ADCME)2p11.1-q12.2
Generalizovaná epilepsie s paroxysmální dyskinezíKCNMA1
Benigní familiární myoklonická epilepsie u dospělých2p11,1-q12,2 (v Evropě), 8q24 (v Japonsku)

Mutace v genu SCN2A byla také nalezena u pacientů s benigními novorozeneckými záchvaty a benigními familiárními záchvaty u novorozenců. Mutace v genu SCN1A (Claes et al., 2001) a méně často v genu PCDH19 (Depienne et al., 2009) byly nalezeny u pacientů s těžkou myoklonickou epilepsií dětství (Drave syndrom); mutace SCN1A, SCN2A, SCN1B byly nalezeny v myoklonicko-astatické epilepsii a mutace SCN1A byly nalezeny u pacientů s rezistentní dětskou epilepsií s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty. Ve většině případů k těmto mutacím došlo de novo, to znamená, že u rodičů pacientů neexistují. Mutace v genu CLCN2 kódujícím chlorové kanály se nachází u mnoha pacientů s IHE, ale přítomnost této mutace sama o sobě nestačí k projevení epilepsie (Saint-Martin et al., 2009).

Většina forem IHE má složitější než monogenní typ dědičnosti. Kromě toho je fenotypová heterogenita zaznamenána v jedné formě, což je zjevně vysvětleno rozdílem v sadě genů. Různé výzkumné skupiny mapovaly a identifikovaly mnoho genů, ve kterých jsou mutace spojeny s vývojem specifických forem nemoci.

Nyní bylo zjištěno, že různé typy záchvatů jsou také kódovány specifickými geny..

To vše naznačuje, že je třeba rozšířit a změnit naše představy o zdánlivě dobře studované idiopatické generalizované epilepsii. Zejména je nutné vyvinout diagnostická kritéria pro formy epilepsie nezařazené do klasifikace, studovat fenotypy a rysy průběhu popsaných forem, vyšetřit jev „fokality“ nebo „fokalizace“ IGE pomocí nejpokročilejších diagnostických metod, včetně genetických metod, neuroimagingu (MRI, MRI s vysokou rozlišení, funkční MRI, protonová MR spektroskopie, PET, SPECT) a video EEG monitoring.

Popis fokálních rysů jednotlivých typů záchvatů

Fokální složka je častěji pozorována v rámci typických nepřítomností, myoklonických záchvatů, méně často - generalizovaných tonicko-klonických záchvatů.

Mezinárodní klasifikace epileptických záchvatů uznává, že sekundární generalizované záchvaty mohou mít fokální nástup a generalizovaný nástup je charakteristický pro primární generalizované záchvaty.

H. Luders a kol. (2009), vyjadřující svůj názor na dichotomické rozdělení epilepsií na generalizované a fokální, zdůrazňují, že i když je toto rozdělení umělé, má přesto praktický význam v souvislosti s rozdíly v terapeutických přístupech. V protokolu o léčbě forem epilepsie, který považujeme za fokální, je zvláštní místo věnováno chirurgické léčbě; pacienti s podmíněně generalizovanou epilepsií dostávají výhradně léky. Současně se výrazně liší protokoly pro lékovou terapii generalizované a fokální epilepsie.

Myoklonické záchvaty: častěji jsou pozorovány v rámci juvenilní myoklonické epilepsie a postihují horní a zřídka dolní končetiny, mohou být jednoduché nebo opakované, často v kombinaci s jinými typy záchvatů (v těchto případech je nosologická příslušnost syndromu určována vedoucím typem záchvatů), může být jednostranná nebo asymetrický (až 25% pacientů) (Panayiotopoulos CP, 1991; Montalenti E., 2001). Video EEG obvykle demonstruje zapojení bilaterální epileptiformní aktivity. Myoklonus může nastat v různých denních dobách bez jasného omezení probuzení; u některých pacientů se vyskytuje pouze myoklonus očních víček (K. Mukhin, 2000). N. Usui a kol. (2006) poznamenali, že 14 (54%) z 26 pacientů s UME mělo klinické nebo elektroencefalografické fokální rysy nebo kombinaci obou.

Myoklonické záchvaty se mohou vyskytnout v jiných formách IHE: v mladistvých nepřítomnostech epilepsie, benigní myoklonické epilepsie kojenců, epilepsie s myoklonicko-astatickými záchvaty, epilepsie s myoklonem očních víček s nepřítomnostmi, nepřítomnosti. Myoklonické záchvaty u benigní myoklonické epilepsie kojenců a Dooseho syndromu jsou charakterizovány zasažením končetin, mohou být jednorázové a vícenásobné, rytmické a arytmické, symetrické, ale je také popsán asymetrický myoklonus. V těchto případech je však diskutována otázka mimikry fokální epilepsie. V literatuře jsme nenašli žádné odkazy na možnost výskytu asymetrického myoklonu s Jivonsovým syndromem. Při popisu syndromu periorálního myoklonu s nepřítomností sami pacienti často popisují své záchvaty jako jednostrannou myoklonii periorálních svalů a svalů, které se pohybují dolní čelistí. Nicméně popis výsledků monitorování videa-EEG je v rozporu s těmito údaji, protože epileptiformní aktivita má bilaterálně synchronní povahu. U Tassinariho syndromu je ve svalech ramenního pletence, paží, nohou, někdy s tonickou složkou, pozorován masivní rytmický myoklonus. Protože záchvaty jsou v tomto případě zjevně bilaterální povahy, je chybná interpretace formy epilepsie jako fokálního v takových případech vzácná.

M. Koepp a kol. (2005) ukázali, že pomocí různých diagnostických metod jsou v mozku detekovány příznaky fokální patologie (PET detekuje příznaky dysfunkce neurotransmiterů v mozkové kůře, studie MR ukazují změny v kortexu mediálních částí čelního laloku a 1H magnetická rezonanční spektroskopie odhaluje dysfunkce v thalamu). To vše naznačuje, že s JME ve větší míře než s jinými formami IHE hraje roli frontální části ve struktuře epileptogenních thalamokortikálních „sítí“ a Janzův syndrom má regionální genezi s více ohniskami v frontálních částech.

Typické absence: diagnostikováno jako součást různých forem IHE. Absence v dětském abscesu epilepsie se vyznačují náhlým nástupem a dokončením, téměř úplnou ztrátou vědomí, nejvyšší frekvencí záchvatů během dne, což v kombinaci s dalšími rysy charakteristickými pro DAE neumožňuje diagnostiku této formy epilepsie obtížnou. Avšak automatismy pozorované v rámci abscesu u DAE, jakož i u juvenilní abscesové epilepsie (jak si praktický lékař ne vždy pamatuje), mohou vést k chybné diagnóze epilepsie temporálních laloků. Absence v JME jsou obvykle krátké, charakterizované mělkým narušeným vědomím, automatizace během nepřítomnosti nejsou pozorovány. Chybná diagnostika je však možná díky skutečnosti, že nepřítomnosti lze interpretovat jako komplexní fokální záchvaty (Montalenti E., 2001)..

Obzvláště často se s takovými problémy setkává lékař, který pozoruje dospělé pacienty s epilepsií. P. Panayiotopoulos již v roce 1991 popsal dva pacienty, kterým typickému abscesu předcházela derealizace a strach; později publikoval podrobný popis pocitů během nepřítomností daných samotnými pacienty (skupina dospělých pacientů): zmatené myšlenky, narušená koncentrace, mírné zatmění, deja vu, podivné a strašné pocity, snění, pocit „jako by tady a ne tady“, nemožnost řeči kontakt a provádění příkazů, pocit nehybnosti, tranzu, otupělost, pomalost, „mrznutí“, pocit narušeného chování a další subjektivní stížnosti. To vše samozřejmě komplikuje diagnostiku epilepsie jako takové a formu epilepsie, zejména u dospělých pacientů. V.A. Karlov (2001) popsal případy vzniku abscesové epilepsie ve věku 20 let a navrhuje oddělit abscesovou epilepsii u dospělých odděleně. Výsledky studie V.A. Karlova také ukázala, že stav typických nepřítomností lze pozorovat jak v dětství, tak v dospělosti, a málokdy je diagnostikována správně.

M. Holmes a kol. (2005) publikovali výsledky průzkumu 5 dospělých pacientů s absenci v rámci primárně generalizované epilepsie pomocí 256-kanálového elektroencefalografu. Autoři prokázali, že nepřítomnosti byly orbitofrontálního nebo mesiálního frontálního původu. Stejná skupina autorů v roce 2007 ukázala, že zhoršená pozornost během abscesu je spojena se zapojením různých oddělení talamu.

H. Stefan a kol. (2009) publikovali výsledky průzkumu pacientů s generalizovanou abscesovou epilepsií pomocí MEG, video-EEG, funkčních MR studií. Ukázalo se, že patologický proces je zahájen ve frontoparietální kůře se zapojením subkortikálních oblastí a poté se šíří bilaterálně symetricky. V tomto ohledu se navrhuje zavést do klasifikace novou rozmanitost epilepsie - regionální bilaterální homologní epilepsie (regionální bilaterální homologní epilepsie). Tato forma epilepsie se liší od frontální epilepsie se záchvaty připomínajícími absenci v klinických projevech..

Generalizované tonicko-klonické záchvaty (GTKP). Při provádění video-EEG monitorování u významného počtu pozorování byla zaznamenána asymetrická povaha tonicko-klonických záchvatů jak během tonické, tak během klonické fáze. Na základě monitorování EEG videa, L. Casaubon et al. (2003) také ukázali, že primární frontalizovaný tonicko-klonický záchvat, jakož i absces, mohou být generovány ve frontální kůře a thalamus hraje zvláštní roli při generalizaci záchvatů..

Dalším důležitým aspektem chybné diagnózy je předchozí myoklonus GTKP a méně často absence, které lze interpretovat jako fokální začátek GTKP. Chyby při interpretaci periorální myoklonie a myoklonie víček, které mohou předcházet GTKP, jsou zvláště pravděpodobné. U Dooseova syndromu dochází k myoatstatickým nebo myoatonickým (myatonickým) záchvaty, když se po generalizovaném myoklonickém záchvatu vyvíjí atonická fáze, která vede k pádu pacienta, a v některých případech je možné záchvaty zahájit z absurdity. V západní literatuře se takové útoky nazývají „stare-jerk-drop“ (goggle-tremb-fall). V těchto případech je často diagnostikována nesprávná diagnóza..

V literatuře se často zmiňují dva typy záchvatů, které klinicky vykazují fokální projevy - jedná se o reverzní a rotátorové (torzní) záchvaty. Nejběžnějším jevem je obrácení hlavy a očí (v těchto případech je často diagnostikována přední epilepsie) a v případech s rotací lze diagnostikovat přední nebo dočasnou epilepsii. Podobné jevy popsal H. Gastaut (1986), nazývající tuto formu nemoci, diagnostikovanou u dětí s výbojem vrcholové vlny 3 Hz na EEG, „všestranná epilepsie“. Mnoho pacientů s podobnými jevy má také typické nepřítomnosti a myoklonické záchvaty. Obdržené zprávy, že všestranné záchvaty před vývojem GTC lze zaznamenat v debutu IHE, a do budoucna zůstává směr převrácení nebo kroucení u mnoha pacientů stabilní. Některé studie ukázaly, že na prognózu nemoci nejsou žádné účinky útoků se zvrácením nebo kroucením (Aguglia U. et al., 1999)..

Literatura popisuje fenomén iniciace útoku zobecněný s fokálním dokončením. Williamson R. a kol. (2009), referují o 6 pacientech, kteří měli záchvaty s generalizovaným nástupem, poté se transformovali na fokální. Útok začal abscesem nebo myoklonem, po kterém bylo možno zaznamenat poruchy chování a automatismy, a poté se objevily příznaky ztráty po napadení (zhoršené vědomí). Na EEG byla zaznamenána obecná činnost s dalším výskytem regionálních nepokojů. Interictální epileptiformní aktivita byla zobecněna. Při provádění studií MR nebyly zjištěny žádné patologické změny. U 4 pacientů byla nejprve diagnostikována fokální epilepsie. Při předepisování antiepileptické terapie (AED účinné proti nepřítomnostem a myoklonu) u 3 pacientů se záchvaty úplně zastavily, u 3 pacientů se frekvence záchvatů významně snížila.

Jsou popsány tři případy výskytu vizuální aury těsně před vývojem generalizovaných tonicko-klonických záchvatů. Výsledky studie ukázaly, že s idiopatickou generalizovanou epilepsií je možný vzhled vizuální aury, projevující se ve formě záblesků světla, „blesku“ nebo pocitu, který se objevuje u pacienta, jako by „vidí slunce“. Na rozdíl od vizuálních aur popsaných v týlní epilepsii mají vizuální aury s IHE velmi krátké trvání (Gelisse P. et al., 2008).

Za posledních 20 let mnoho výzkumných skupin uvádí objev regionálních změn v EEG u 1 / 5–1 / 2 pacientů s IHE (Panayiotopoulos CP a kol., 1991; Montalenti E. a kol., 2001; Aliberti V. a kol. 1994; Lombroso CT 1997). Anomálie zahrnují změny pomalých vln, regionální hroty nebo ostré vlny nezávislé na generalizovaných výbojech, regionální hroty, komplexy hrotových vln, pomalé vlny bezprostředně před generalizovaným výbojem. Změny mohou být občasné, různá lokalizace regionálních změn se může lišit a mění se od záznamu k záznamu. Primární generalizovaná aktivita může získat fokální rysy. Je také možná amplitudová asymetrie zobecněných výbojů. Ve studiích C.T. Lombroso (1997) u 32 (56%) z 58 pacientů s IHE byly pozorovány regionální změny v EEG, navíc byly při debutu onemocnění zaznamenány změny pouze u 13% pacientů. Autor předpokládal, že u těchto pacientů může dojít buď kortikální lokální patologii, nebo se v průběhu onemocnění vytvoří nezávislé zaměření na epileptogenezi. Leutmezer F. et al. (2002), naopak, naznačil, že přítomnost kortikálních abnormalit v takových případech pravděpodobněji naznačuje fokální epilepsii.

Existují zprávy o možnosti kombinace dvou forem epilepsie - IHE a fokální epilepsie - u jednoho pacienta. A. Nicolson (2004) uvádí, že podobný jev je pozorován u méně než 1% pacientů s IHE.

A. Zajac a kol. (2007) při vyšetřování 45 dětí s diagnózou primární generalizované epilepsie s MRI byly ve 38% případů nalezeny fokální abnormality (cysty, komorové asymetrie, příznaky fokální demyelinace, nádory, glióza a atrofické procesy). Autoři doporučují důkladnější vyhledávání fokální složky záchvatů u pacientů této kategorie..

Mezinárodní doporučení pro antiepileptickou terapii u pacientů s IHE.

Při zahájení monoterapie se předepisují přípravky kyseliny valproové (Wolf P., 1994; Arzimanglou et al., 2004). Ukázalo se, že kyselina valproová je vysoce účinná proti nepřítomnostem a myoklonům, v menší míře (pouze v 70% případů) s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty a myoklonií víček, jakož i pro zastavení subklinických epileptiformních výbojů, jevu fotocitlivosti a katameniality. Při použití kyseliny valproové se mohou vyskytnout endokrinologické, kosmetické a jiné vedlejší účinky, zejména u žen. Při zahájení léčby IHE lze také použít levetiracetam (zejména při léčbě IHE myoklonem) a topiramát. Na základě zobecněných výsledků randomizovaných klinických studií Panayiotopoulos P. (2005) navrhuje považovat levetiracetam za lék volby při léčbě UME a jednotlivých forem IGE, jakož i IGE s myoklonem, které nejsou zahrnuty do klasifikace. Lamotrigin lze předepsat, ale s opatrností, protože tento lék může mít promioklonickou aktivitu. V některých případech mohou být účinné barbituráty a benzodiazepiny (klonazepam)..

Pokud je monoterapie neúčinná, doporučuje se přejít na předpis racionálních kombinací: valproát + levetiracetam nebo lamotrigin nebo clonazepam, levetiracetam + lamotrigin, lamotrigin + clonazepam, s absencemi - kombinace s ethosuximidem. Zakázáno nebo neúčinné: karbamazepin, oxkarbazepin, fenytoin, gabapentin, pregabalin, tiagabin a vigabatrin.

Vlastnosti kurzu IGE

Vývoj IHE může probíhat různými způsoby: tvorba remise (s následným vyléčením nebo možným relapsem nemoci), řízený průběh se snížením frekvence útoků, tvorba rezistence a vývoj. Evoluce epilepsie u dětí a adolescentů je zpravidla pozorována ve stejné jaderné skupině s idiopatickými generalizovanými formami epilepsie. Modifikace klinického obrazu nemoci, včetně transformace záchvatů, je v těchto případech svou povahou závislá na věku a je to geneticky určený jev pod vlivem pleiotropního účinku genu epilepsie (Petrukhin A.S., Voronkova K.V., 2007). Jinými slovy, „přechod jedné formy epilepsie na jinou“ je geneticky určen a zjevně představuje jediné jednotné kontinuum..

Idiopatické generalizované epilepsie mají často fokální klinické a elektroencefalografické rysy, které mohou diagnózu komplikovat a vyžadují pečlivější diferenciální diagnózu s fokálními maskami IHE a vyloučením sekundárního fenoménu synchronizace v genezi útoku. Kromě toho iktální generalizovaná epileptiformní aktivita u pacientů s IHE může získat fokální rysy, které mají klinicko-elektroencefalografickou korelaci. V dalších publikacích bude toto číslo podrobně rozebráno. Očekává se, že definice budou objasněny - „ústřední“ a „zobecněné“ - v návrhu nové klasifikace a terminologie epilepsie..

Idiopatická adolescentní epilepsie

* Impact faktor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

Přečtěte si nové vydání

Termín „idiopatická epilepsie“ pochází z řeckých slov „idios“ - „own“ a „pathos“ - „bolestivý“ a znamená, že tato forma epilepsie je způsobena porušením funkce samotného mozku. U idiopatických forem neexistují žádná onemocnění, která mohou způsobit epilepsii, a je to nezávislé onemocnění; etiologickým faktorem je genetické stanovení. Podle literatury je idiopatická generalizovaná epilepsie (IGE) mezi všemi jejími formami významnou součástí - 25–29%, prognosticky je příznivější.

IHE je v současné době definována jako forma generalizované epilepsie, ve které jsou všechny záchvaty generalizovány od samého začátku; neurologický stav obvykle postrádá fokální symptomy a známky snížené inteligence; elektroencefalografické (EEG) vzory jsou primárně zobecněné, dvoustranné, synchronní a symetrické, přičemž hlavní aktivita záznamu na pozadí je zachována; při neuroradiologické studii neexistují v mozku žádné strukturální změny.

Koncept IGE (nebo primární generalizované epilepsie (PGE), který jej lépe popisuje) znamená, že tyto syndromy mají genetický základ, příznivou prognózu, charakteristickou formu EEG - kmitočtovou vlnovou frekvenci 3 Hz, bez jakékoli souvislosti se strukturálními chorobami mozku. a jsou spojeny s určitými typy záchvatů, jako jsou myoklonus, absces nebo generalizované tonicko-klonické záchvaty. Tyto útoky se obvykle vyskytují ráno po probuzení a jsou často spouštěny nedostatkem spánku..

Problém adolescentní epilepsie je nepochybně velmi zajímavý, protože puberta, neuroendokrinní přestavby a psychoemocionální formace jsou spojeny s průběhem epilepsie..

IGE Adolescent Kritéria:

  • dospívání;
  • dobrý potenciál léčby;
  • IGE - různé epizindromy, hlavní kritérium - všechny záchvaty a vzorce EEG jsou generalizovány od samého začátku;
  • záchvaty: nepřítomnosti, myoklonus, primárně generalizované křečové záchvaty (PHSP);
  • EEG vzory: primární generalizovaný, bilaterálně synchronní, symetrický.

Vlastnosti (ne absolutní):

  • debutovat v dětství nebo dospívání;
  • trojice PHSP: nepřítomnosti, myoklonus, generalizované křečové záchvaty (SHG);
  • genetická predispozice: vysoká frekvence mezi příbuznými probandů (5–45%);
  • nedostatek změn v neurologickém stavu a inteligenci;
  • nedostatek strukturálních změn na EEG, bezpečnost hlavního rytmu;
  • nedostatek patologie podle počítačového a magnetického rezonance;
  • na interiktální EEG neexistuje obecná a polypová aktivita;
  • EEG útok: zobecněná bilaterálně synchronní aktivita špičkových vln;
  • příznivá prognóza: remise - 60–85%;
  • dobrá terapeutická odpověď na valproát (VPA);
  • tendence k transformaci forem: juvenilní abscesová epilepsie (UAE) - juvenilní myoklonická epilepsie (UME);
  • podle některých zpráv mohou existovat známky zbytkové organické encefalopatie.

Klasifikační systém ILAE rozlišuje 10 různých typů IGE (Komise pro klasifikaci a terminologii Mezinárodní ligy proti epilepsii, 1989):

- benigní křeče novorozenců;

  • benigní rodinné křeče novorozenců;
  • benigní myoklonická epilepsie dětství;
  • epilepsie dětského abscesu (DAE);
  • UAE;
  • UME;
  • epilepsie s probuzením SHG;
  • epilepsie s izolovaným SHG;
  • primární fotocitlivá epilepsie (FSE);
  • nezařazené „přechodné formy“.

Zvažte různé syndromy adolescentů IHE.

Spojené arabské emiráty. Je to 12% všech IHE. Debut se obvykle koná ve věku 9–21 let (75% ve věku 9–13 let). Debut s SHG se vyskytuje ve 41% případů, s nepřítomností ve 47%. V debutu s GSP se nepřítomnosti obvykle rychle spojují, v debutu s nepřítomnostmi se GSP připojují za 1–8 let. Existuje souvislost mezi SHG a probuzením a usnutím. Anamnéza febrilních záchvatů v anamnéze je 12% pacientů. SAE se často transformují z DAE.

Příznaky: převládají jednoduché abscesy. Mohou se vyskytnout myoklonické nepřítomnosti (víčka, periorální, perinazální) a nepřítomnosti s krátkými faryngoorálními automatismy. Typicky jsou jednotlivé záchvaty pozorovány za 2-3 dny. SHG mohou být vyvolány deprivací spánku, abscesy hyperventilací.

EEG v SAE je méně typický než v DAE. Počátek EEG je krátký výboj, rychlá, bilaterálně synchronizovaná, zobecněná aktivita špičkových vln, méně často aktivita polyp vln (3-5 Hz). Vyvolává se fotostimulací. Hlavní aktivita na pozadí byla uložena.

Vzorec týlního delta rytmu je pro DAE charakterističtější (33: 9%).

Epiaktivita reaguje na léčbu horší a může přetrvávat po dlouhou dobu. Relapsu po provokaci (deprivace spánku, snížení dávky antiepileptika (AED)). Kritéria pro nepříznivou prognózu jsou jednotlivé rychlé krátké výboje aktivity špičkové vlny během fotostimulace. V současné době je terapeutická remise v SAE asi 60% (abscesy + SHG - 50%, čisté abscesy - 70%, zlepšení - 35%. Rezistentní formy jsou asi 5%).

Léčba. Droga volby v SAE je VPA. S vedlejšími účinky VPA je možná terapie topiramátem (TPM) a levetiracetamem (LVT).

Pro rezistentní nepřítomnosti jsou předepsány následující kombinace: VPA + ethosuximid (ETS), VPA + klonazepam, VPA + lamotrigin (LTH). Odolné formuláře s GSP vyžadují jmenování kombinací VPA + TPM, VPA + LVT.

UME (Janzův syndrom) je velmi běžná forma, je nutné rozlišovat s frontální epilepsií. Mezi všemi formami je 4-12%. Debut je obvykle v dospívání - 50%. Gen je umístěn na krátkém rameni chromozomu 6. Dědičnost v rodině probandů - může existovat jakákoli forma IHE. Debut ve věku 2–22 let (80% ve věku 12–18 let). V příznakech převládají přetrvávající myoklonické záchvaty (MP). Debutuje s MP ve 30% případů. Na počátku onemocnění může také existovat masivní symetrická synchronní a asymetrická asynchronní hemiclonie. Hemiclonia je možná jednoduchá i mnohonásobná, liší se amplitudou, frekvencí a intenzitou. Často se vyskytují v rukou a ramenním opasku (50%).

Myoklonicko-astatické záchvaty mohou být v 19% případů. MP obličeje, krku a hlavy se vyskytuje také u 19% pacientů. Frekvence záchvatů je rozdělena takto: denně - 40%, 3 až 5 p / týden. - 43%, zřídka - 40%. Vyskytují se v 80% případů v první hodinu po probuzení. Vyvolává je jejich nedostatek spánku - 70%, nucené probuzení - 30%, fotostimulace - 25%. Podle struktury záchvatů jsou možné následující možnosti: MP + SHG - 30%, MP + nepřítomnosti + SHG - 40-50%, izolované MP jsou poměrně vzácné. SHG s JME se vyskytuje u 65–95% pacientů.

Debut SHG se častěji děje několik let po MP. Debut s SHG + MP probíhá ve 30% případů. Existují možnosti pro SHG: řada zvyšujících se MP pohybujících se do SHG - klonicko-tonické paroxysmy - 30%, probuzení SHG - 70%, usínání - 10%. V rámci UME se abscesy mohou vyskytovat v 50% případů. Debut se obvykle koná v pubertě před dosažením věku 13 let. Po 17 letech zpravidla debutovat. Dominují komplexní nepřítomnosti s myoklonickou složkou.

Obrázek EEG je charakterizován generalizovanými výboji s frekvencí 4–6 Hz polypové vlnové aktivity, v intervalu 80–95%. Před pomalou vlnou se objevují výboje povrchově negativních polyspikátů s vysokou amplitudou 15–300 μV. EEG vzory mohou být klinické a subklinické. Je pravděpodobné, že více než 4 hroty budou korelovat s MP. Hlavní aktivita záznamu na pozadí je uložena. Často je možný výskyt bifrontálního periodického rytmického zpomalení.

Při adekvátní terapii dochází k rychlému elektroklinickému potlačení ikterálních a interiktálních vzorců. Vzácné myoklonus a normální EEG jsou indikací ke zvýšení dávky AED. U této formy epilepsie je zrušení léčby možné pouze s úplnou elektroklinickou remisi, video EEG monitorování je nutné. Současně je pravděpodobnost relapsu velmi vysoká i při dlouhodobé remisi..

Jivonův syndrom (myoklonie víček s nepřítomností) se může objevit v rámci různých forem epilepsie, včetně a v rámci UME. Útoky jsou krátké. Vyskytuje se s fotocitlivostí (FS), později se připojí SHG. Existuje vysoká odolnost vůči terapii. Je nutné přísně dodržovat režim spánku a bdění, aby nedošlo k FS v každodenním životě. V této formě je třeba i při klinické remisi pokračovat v léčbě EEG. Zahájení terapie se provádí pomocí VPA (30-50 mg / kg / den ve 2 rozdělených dávkách). Lék je vysoce účinný pro všechny typy záchvatů. Může být nedostatečná pro SHG, ve kterém je předepsán TPM (200-400 mg / den). S rezistencí jsou možné kombinace léčiv: VPA + ETS 20-30 mg / kg 3 r./den, s rezistentní nepřítomností - VPA + benzodiazepin 10-30 mg / kg / den (vysoká FS). Je také možná terapie LVT 1 000–3 000 mg / den. Trvání remise drog by mělo být nejméně 4-5 let. Existuje vysoké riziko relapsu. Zrušení léčby je možné pouze po sledování videa-EEG.

Epilepsie s izolovaným probuzením SHG. Geneticky určeno. Pokračuje bez aury a zaměřuje se na EEG. Debut obvykle přichází za 7-11 let. Podle struktury jsou záchvaty primárně generalizované křeče. Mohou se vyskytnout v čase od 30 s do 10 minut. Proměnná frekvence - od 1 s / týden. až 1 str. / rok, stavový kurz je možný. Útoky na probuzení jsou omezeny. Poskytuje deprivaci spánku. U 30% žen se záchvaty s touto formou vyskytují během perimenstruačního období (často se odkazuje na katameniální epilepsii).

Je možné připojit nepřítomnosti nebo myoklonus s transformací do SAE nebo UME. Obvykle je v interiktálním období normální EEG. Attack EEG vzory - krátké výboje zobecněné aktivity polypové vlny, bifrontální převaha EEG vzorů. Hlavní činnost se nemění, nedochází k dlouhodobému regionálnímu zpomalení.

Ošetření: používají se základní AED: TPM, VPA, karbamazepin (KBZ). Doporučuje se zahájit terapii s TPM 100-400 mg / den. Druhá volba: VPA (30-50 mg / kg / den). Třetí volba: KBZ (20 mg / kg / den). Je třeba časté monitorování EEG.

U odolných forem jsou předepsány kombinace VPA s TPM, KBZ, LTG.

Remise léčiv je pozorována v 90% případů. Nedostatek účinku je často spojen s nepřesnou diagnózou..

Formy epilepsie s FS. Epilepsie s FS je nejčastějším typem reflexní formy epilepsie, ataky jsou vyvolávány vizuální stimulací. FSE - syndrom závislý na věku.

Debut se obvykle slaví ve věku 10–25 let, vrchol ve 12–14 letech. Prevalence je 5–15%. 65% všech FSE lze připsat IHE, tj. Je geneticky určeno.

„Čistá“ FSE je 14%. V debutu jsou útoky vyvolány pouze přerušovanou fotostimulací, bez spontánního výskytu. Převládají izolované SHG (84%), abscesy jsou pozorovány v 6% případů, komplexní parciální záchvaty (SPP) - u 2%, myoklonus - u 1,5%.

FSE v kombinaci se spontánními záchvaty je nejčastější IGE: UME, SAE, SPP, okcipitální epilepsie.

Jiné formy epilepsie s FS

Unferricht-Lundborg-FS syndrom s progresivní myoklonovou epilepsií, myoklonií víček s nepřítomností (Jivonsův syndrom), self-indukovaný FSE, epilepsie s fotocitlivostí (vizuální poruchy: kresby černobílými pruhy a tečkami, tapety, záclony, záclony, schody, záclony, schody) buňka), epilepsie se záchvaty (nepřítomnosti, myoklonus) vyplývající ze ztráty vizuální fixace (zavírání očí, přepínání ze světla na tmavé), televizní epilepsie (záchvaty s SHG).

Faktory provokace mohou být televize, počítač, listí, světlomety, světlá hudba, vznik světla ze tmy.

EEG: po probuzení jsou EEG vzory blokovány během pomalého spánku, generalizovaná epiaktivita po zavření očí.

Léčba. Přípravky CBZ jsou zakázány z důvodu přitěžování, léků volby - VPA 30-50 mg / kg / den. V rezistentních formách jsou předepsány kombinace AEP: VPA + TPM (5–8 mg / kg / den), ETS (20–30 mg / kg / den) a LTH (3–5 mg / kg / den). Kombinace VPA + klonazepamu má výrazný anti-fotocitlivý účinek. Preventivní opatření zahrnují pokrytí jednoho oka, modré sluneční brýle, televizní obrazovku s frekvencí 100-200 Hz, udržování vzdálenosti 2 m od televizoru, velká obrazovka, osvětlená samostatnou lampou.

  1. Komise pro klasifikaci a terminologii Mezinárodní ligy proti epilepsii. Návrh revidované klasifikace epilepsií a epileptických syndromů // Epilepsie. 1989. Vol. 30. P. 389-399.
  2. Olafsson E., Hauser W.A., Ludvigsson P. et al. Incidence epilepsie na venkovském Islandu: populační studie // Epilepsie. 1996. Vol. 37. R. 951 - 955.
  3. Olsson I. Epidemiologie nepřítomnosti epilepsie. I. Koncept a incidence // Acta Paediatr Scand. 1988. sv. 77. R. 860–866.
  4. Jallon P., Loiseau P., Loiseau J. Nově diagnostikované nevyprovokované epileptické záchvaty: prezentace při diagnostice ve studii CAROLE. Koordinace Observatoře aktivní duální longitudinální epilepsie // Epilepsie. 2001. Vol. 42. R. 464-475.
  5. Panayiotopoulos C.P., Koutroumanidis M., Giannakodimos S. a kol. Idiopatická generalizovaná epilepsie u dospělých, projevující se fantomovými nepřítomnostmi, generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty a častým stavem absence // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatrie. 1997. Vol. 63. R. 622–627.
  6. Loiseau J., Loiseau P., Guyot M. a kol. Přehled záchvatových poruch na francouzském jihozápadě. 1. Výskyt epileptických syndromů // Epilepsie. 1990. Vol. 31. P. 391–396.
  7. Marini C., King M.A., Archer J.S. et al. Idiopatická generalizovaná epilepsie nástupu dospělých: klinické syndromy a genetika // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatrie. 2003. Vol. 74. R. 192–196.
  8. Loiseau P., Duche B., Loiseau J.. Klasifikace epilepsií a epileptických syndromů ve dvou různých vzorcích pacientů // Epilepsie. 1991. sv. 32. P. 303-309.
  9. Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al. Národní praktická studie epilepsie. Syndromická klasifikace Mezinárodní ligy proti epilepsii se vztahovala na epilepsii v obecné populaci // Arch. Neurol. 1992. sv. 49. R. 801–808.
  10. Hauser W.A. Poruchy křečí: změny s věkem // Epilepsie. 1992. sv. 33 (dodatek 4). R. 6 - I4.
  11. Doose H., Sitepu B. Dětská epilepsie v německém městě // Neuropediatrie. 1983. sv. 14. R. 220–224.
  12. Hauser W.A., Kurland L.T. Epidemiologie epilepsie v Rochesteru, Minnesota, 1935 až 1967 // Epilepsie. 1975. Vol. 16. R. 1 - 66.
  13. Wolf P., Goosses R. Vztah fotosenzitivity k epileptickým syndromům // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatrie. 1986. R. 1386–4991.
  14. Obeid T., Panayiotopoulos C.P. Juvenilní myoklonická epilepsie: studie v Saúdské Arábii // Epilepsie. 1988. sv. 29. R. 280–282.
  15. Wolf P. Epilepsie avec crises grand mal du reveil // Les syndromes epileptiques de l'enfant et de l'adolescent // Ed. J. Rogerem, M. Bureau, C. Dravetem a kol. 3. ed. Velká Británie: John Libbey, 2002. P. 357-367.
  16. Karlov V.A. Epilepsie u dětí a dospělých žen a mužů. M.: Medicine, 2010.

Pouze pro registrované uživatele

Idiopatická generalizovaná epilepsie: diagnostika a léčba

V posledních desetiletích došlo k velmi rychlé akumulaci znalostí v oblasti neurovědy, zejména epileptologie. Četné experimentální a klinické studie přispívají k hlubšímu pochopení hlavních patofyziologických mechanismů nemoci a etiologických faktorů.

Klinické zkušenosti se zaváděním video-EEG monitorování do praxe, vývoj neuroradiologických diagnostických metod (CT, MRI, PET), molekulární genetika a další vědy ukázaly, že existuje celá řada zvláštních forem epilepsie s charakteristickými klinickými projevy, průběhem a prognózou. Určitou fází vývoje epilepsie je vytvoření moderní klasifikace epilepsie, epileptických syndromů a nemocí spojených s útoky, které přijala Mezinárodní liga pro boj proti epilepsii v říjnu 1989 v Novém Dillí. Rychlý vývoj neurofarmakologie, syntéza antiepileptik nové generace, radikální revize mnoha principů léčby umožnily připsat epilepsii léčitelným onemocněním. Taková tvrzení již dávno ztratila na významu, že je nemožné léčit epilepsii, luminal je lék první volby; terminologie - „episindrom s polymorfními záchvaty a demencí“, „epiequivalenty“, „zvýšená křečová připravenost“ atd..

Diagnóza epilepsie by dnes měla být anatomická, elektroklinická, tj. Stanovená na základě klinických údajů, různých metod diagnostiky EEG a neuroimagingu..

Pokud jde o diagnostiku EEG, většina lékařů předpokládá rutinní studii, jejíž hlavní výhody zahrnují nízkou cenu, vysokou propustnost a snadné použití. Bohužel je to však neinformativní, protože po dobu 15–20 a dokonce 30 minut není vždy možné detekovat epileptiformní aktivitu ani jiné patologické změny, proto je v epileptologii velký význam přikládán monitorování EEG (více než hodinová studie), polysomnografický záznam a video EEG monitoring. Pro posouzení bioelektrické aktivity mozku, stanovení povahy patologické aktivity, lokalizace epileptogenního fokusu, elektrických charakteristik záchvatů a sledování účinnosti terapie je nezbytná komplexní studie EEG. Neuroimagingové metody umožňují vyloučit přítomnost život ohrožujících stavů, určit povahu strukturální vady, lokalizaci léze a do jisté míry prognózu onemocnění.

Jak by měla být stanovena diagnóza epilepsie??

Jak doporučuje Komise ILAE (2001), je třeba dodržovat následujících pět bodů:

  • popis paroxysmální události (pravděpodobně podle anamnézy);
  • klasifikace záchvatů (historie, vizuální pozorování, EEG);
  • diagnostika formy epilepsie (klinika + EEG + neuroimaging);
  • etiologie (MRI, karyotyp);
  • diagnostika doprovodných nemocí a stupně postižení.

Podle etiologie se rozlišují tři formy epilepsie: idiopatická, symptomatická a pravděpodobně symptomatická (kryptogenní).

U idiopatických forem neexistují žádná onemocnění, která mohou způsobit epilepsii, je to nezávislé onemocnění. V současné době bylo stanoveno genetické stanovení idiopatických forem epilepsie. Často vyvstává otázka, jak je pravděpodobné, že dítě zdědí generalizovanou idiopatickou epilepsii, pokud ji některý z rodičů trpí. Pravděpodobnost toho není vysoká, nepřesahuje 8%.

Symptomatické formy znamenají epileptické syndromy se známou etiologií a ověřenými morfologickými abnormalitami (nádory, jizvy, glióza, cysty, dysgeneze atd.).

Kryptogenní (skryté) zahrnují formy, jejichž příčina zůstává skrytá, nejasná. Tyto syndromy nesplňují kritéria pro idiopatické formy, ale není prokázán jejich symptomatický charakter, strukturální změny nejsou během vizualizace stanoveny..

Idiopatická generalizovaná epilepsie (IGE) je nejběžnější skupinou epilepsií v dětské neurologii. Jedná se o zvláštní formy nemoci s genetickou predispozicí. Byl nalezen genetický defekt mnoha forem: patogeneze vývoje nemoci je založena na kalalopatii (membrána neuronu je nestabilní a forma projevu bude generalizována, protože jsou ovlivněny všechny buňky mozkové kůry).

Rozlišují se tyto formy IGE:

  • benigní křeče novorozenců (rodinné i nemoderní);
  • benigní myoklonická epilepsie dětství;
  • epilepsie dětského abscesu;
  • epilepsie juvenilní absces;
  • juvenilní myoklonická epilepsie;
  • epilepsie s generalizovanými křečovými záchvaty probuzení;
  • primární fotocitlivá epilepsie.

IHE zahrnuje různé epileptické syndromy, ve kterých jsou všechny záchvaty generalizovány od samého začátku.

U IHE by neměly být detekovány žádné jiné příčiny nemoci, kromě genetických faktorů, protože tato forma je podle definice idiopatická.

Generalizované záchvaty (podle pověření ILAE, 2001):

Tonic-clonic
Klonický (se světelným tonikem nebo bez něj)
Typické a atypické absence
Myoklonické nepřítomnosti
Tonikum
Epileptické křeče
Generalizovaný epileptický myoklonus
Myoklonus očních víček (s nebo bez nepřítomnosti)
Myatonic
Atonický (s výjimkou negativního myoklonu)
Generalizovaný reflex

Mezi hlavní kritéria pro IHE patří:

  • debut v dětství a dospívání;
  • často rodinné případy epilepsie u příbuzných probandů;
  • nepřítomnost současného onemocnění působícího jako etiologický faktor;
  • přítomnost trojice primárních generalizovaných záchvatů (nepřítomnosti, generalizované křečové, myoklonické paroxysmy);
  • nedostatek fokálních symptomů v neurologickém stavu a normální inteligenci pacientů;
  • přítomnost na EEG v interiktálním období zobecněné aktivity vrcholů a polypů (3 Hz nebo více);
  • nepřítomnost neuroimaging morfologických změn v mozku;
  • dobrá terapeutická odpověď všech typů útoků na přípravky kyseliny valproové.

Žádné z výše uvedených kritérií není absolutní, při provádění diagnostiky je nutné vzít v úvahu jejich kombinaci.

Když už mluvíme o EEG kritériích IGE, je třeba poznamenat, že normální hlavní aktivita pozadí svědčí o této epilepsii, což ukazuje na zachování inteligence, jakož i na přítomnost vrcholné a polypové vlnové aktivity 3 Hz komplexů za sekundu nebo více na EEG v interiktálním období. Tato aktivita, primárně zobecněná a bilaterálně synchronní, se zvyšuje během pomalého spánku. Epileptiformní aktivita je blokována parenterálním podáváním benzodiazepinů.

Benigní myoklonická epilepsie dětství

Nejčasnější formou IHE je benigní myoklonická epilepsie kojeneckého věku (DMEM). Její debut se slaví ve věku od 4 měsíců do 3 let (průměr - 1-1,5 roku). Tato forma je charakterizována krátkými generalizovanými myoklonickými záchvaty bez vypnutí vědomí, zejména ve svalech krku a ramenního pletence, které se projevují myoklonickými „uzly“ s mírným pulzováním těla, se zvedáním ramen a zvedáním loktů do stran (předměty mohou padat z rukou); méně obyčejně, myoklonické záchvaty v nohou s lehkým dřepem nebo poklesem. Nedostatek spánku a náhlé násilné probuzení mohou vést ke zvýšení frekvence útoků. Fokální neurologické příznaky chybí, je možná difúzní svalová hypotenze. Duševní vývoj dítěte s DMEM netrpí, ale u jednotlivých pacientů, zejména při zahájení léčby pozdě, může dojít k mírnému zpoždění mentálního vývoje. Na EKG jsou zaznamenány krátké jednotlivé výboje zobecněné aktivity špičkové nebo polypové vlny s frekvencí 3 Hz.

Léky, které se volí pro DMEM, jsou deriváty kyseliny valproové (depakin) v dávce 25 až 50 mg / kg / den. Není-li účinek účinný, je depakin předepisován v kombinaci s lamotriginem (1-5 mg / kg / den) nebo klonazepamem, 0,5-3 mg / den. Monoterapie benzodiazepiny (klonazepam, nitrazepam) je vysoce účinná, ale nelze ji doporučit kvůli výraznému negativnímu účinku na kognitivní a motorické funkce těla dítěte. Prognóza DMEM s adekvátní léčbou je příznivá..

Při prezentaci klinického obrazu idiopatické epilepsie by se člověk měl podrobněji zabývat abscesovými formami. Jsou rozděleny na typickou (špičková vlnová aktivita 3 Hz nebo více) a atypická (2,5 Hz nebo méně); jednoduché (bez součásti motoru) a složité. Rozlišují se následující typy komplexních nepřítomností: s myoklonickými, tonickými, atonickými, vegetativními složkami, jakož i s automatismy a fokálními jevy. Nejčastěji pozorované nepřítomnosti u myoklonických a tonických složek.

Je velmi důležité stanovit nosologickou specifitu abscesu, tj. Formu epilepsie. Existují dětské a mladistvé nepřítomnosti: epilepsie, myoklonie víček s nepřítomnostmi, epilepsie s myoklonickými nepřítomnostmi, mladistvé myoklonické nepřítomnosti, tzv. Pozdní stav nepřítomností.

Infantilní abscesová epilepsie

Debut v epilepsii dětského abscesu (DAE) je pozorován ve věku 3 až 9 (v průměru 5,3) let (tabulka 1). Nejcharakterističtější (u 50% pacientů) jsou typické nepřítomnosti s tonickou složkou, které se projevují odchylkou hlavy nebo těla zpět, tonickým únosem oční bulvy nahoru nebo do strany, tonickým asymetrickým napětím svalů horních končetin.

U jednoho pacienta lze pozorovat různé typy nepřítomností - jednoduché i složité. Délka záchvatů je někdy 20–30 sekund a jejich frekvence může dosáhnout desítek a stovek denně. Při stanovení diagnózy byste měli věnovat pozornost: hyperventilace vyvolává útoky u téměř 100% neléčených pacientů. U 30% pacientů, po 1-3 letech od nástupu nepřítomnosti s nedostatečnou léčbou nebo v nepřítomnosti abscesů, vzácné generalizované křečové záchvaty (SHG).

EEG obrazec: zobecněná aktivita špičkové vlny 3 Hz (mění se od 2,5 do 4–5 za sekundu), mírně vyšší na začátku vybíjení a mírně zpomaluje až do konce. Frekvence detekovatelnosti epiactivity v interiktálním období s DAE je 75-85%. Zpomalení hlavní aktivity záznamu pozadí prvního stupně je pozorováno u 10% pacientů a koreluje s přítomností duševně-poruchových poruch (obr. 1, 2, 3).

Drogy volby jsou valproát (depakin - 30-40 mg / kg / den) a suksilep (15-20 mg / kg / den), ale je třeba mít na paměti, že tyto látky nechrání před výskytem generalizovaných křečových záchvatů, proto se doporučuje používat depakine. Pokud je monoterapie neúčinná, je předepsána kombinace depakinu se suksilepem nebo je k hlavnímu léčivu přidán lamotrigin, je možná kombinace depakinu s benzodiazepinem, v dětství je však nežádoucí.

Valproáty v léčbě abscesových forem epilepsie

Počáteční dávka: 10 - 15 mg / kg / den ve 2 rozdělených dávkách
Zvyšování dávky: 150 mg / den každé 3-7 dny
Denní dávka: 20-100 mg / kg (600-3000 mg nebo více)
S IGE: 20-40 mg / kg / den
S SLH syndromem: 40 - 100 mg / kg / den
Hladina v plazmě: 50 - 120 mcg / ml (optimálně - 100 mcg / ml)
Dávkování: 3krát denně během jídla nebo po jídle
Kombinace: depakine + suxilep (abscans), depakine + topamax (SLH)

Epilepsie mladistvých abscesů

Epilepsie mladistvých abscesů (UAE) je typ idiopatické generalizované epilepsie, která se vyznačuje hlavním typem záchvatů - nepřítomnosti (jednoduché absence se vyskytují v 60% případů), debutují v pubertě (od 9 do 21 let, v průměru - 12,5 let) s vysokou pravděpodobnost spojení se generalizovanými záchvaty (v 75% případů), které jsou často způsobeny deprivací spánku (tabulka 1). Přítomnost fokálních neurologických příznaků a snížená inteligence u pacientů s UAE není charakteristická.

Hlavním vzorem EEG je symetrická, bilaterálně synchronizovaná aktivita špičkových vln s frekvencí 3 Hz nebo více; často jsou pozorovány polypické vlny, výboje jsou krátké, kratší než 1 sekunda. Je třeba poznamenat, že čím menší je výboj generalizace a čím vyšší je frekvence aktivity špičkové vlny, tím větší je pravděpodobnost přidání GPS.

Depakin (30-40 mg / kg / den) je lékem volby pro juvenilní epilepsii, protože je velmi pravděpodobné, že se připojí ke SHG, je přísně kontraindikováno zahájit léčbu sukcinimidy a také je použít jako monoterapii. Pokud je léčba neúčinná, je předepsána kombinovaná léčba depakinu s ethosuximidem nebo topiramátem (3-7 mg / kg / den), což je zvláště účinné pro nepřetržité SHG.

Epilepsie s izolovaným SHG

Epilepsie s izolovanými SHG obvykle debutuje mezi 10 a 18 lety, častěji u chlapců, tato forma se projevuje jediným typem záchvatů - primárně generalizovanými tonicko-klonickými křečovými paroxysmy v nepřítomnosti aury. Mimořádně charakteristická je omezení většiny záchvatů na dobu probuzení a méně často - usínání. Nejvýznamnějšími spouštěcími faktory jsou deprivace spánku a náhlé násilné probuzení..

Na EEG je zaznamenána generalizovaná epi-aktivita ve formě komplexů vrcholových vln s frekvencí 3–4 Hz, zpomalení hlavního záznamu je necharakteristické, jsou možné regionální změny v EEG ve formě amplitudové asymetrie epicomplexů, jsou možné regionální vrcholové aktivity (obr. 4, 5). Studie EEG v interiktálním období u poloviny pacientů může být v rámci normálních limitů. Měla by být provedena diferenciální diagnostika IHSP se sekundárně generalizovanou epilepsií (tabulka 2)..

Drogy volby jsou topiramát (5-8 mg / kg / den) a depakin (30-40 mg / kg / den), karbamazepin (20 mg / kg / den) lze předepsat jako monoterapii, ale pouze při absenci jiných typů záchvatů a generalizovaných EEG aktivita. Jako rezervu lze použít barbituráty (fenobarbital). Při nedostatečné účinnosti monoterapie jsou možné následující kombinace: depakin + topiramát nebo karbamazepin jako druhé léčivo. Pacienti by se měli vyvarovat nedostatku spánku a nuceného brzkého probuzení. Zrušení AED je povoleno 3-4 roky po posledním zabavení. Prognóza této formy epilepsie je obecně příznivá, remise lze dosáhnout v 93% případů.

Juvenilní myoklonická epilepsie

U juvenilní myoklonické epilepsie (JME) dochází k celé trojici útoků IHE: myoklonus, nepřítomnosti a SHG. Toto je jedna z prvních forem epilepsie se známou genetickou vadou. Předpokládá se model dvoj lokusové dědičnosti (dominantní recesivní), přičemž dominantní gen je lokalizován na krátkém rameni chromozomu 6.

Debut juvenilní myoklonické epilepsie se pohybuje od 7 let do 21 let s maximem ve věku 11–15 let. Je charakterizován výskytem masivních oboustranných myoklonických záchvatů, hlavně v rukou, v období po probuzení pacientů, které je vyvoláno nedostatkem spánku, rytmickou fotostimulací. V 90% případů jsou myoklonické záchvaty kombinovány s probuzením SHG, ve 40% s nepřítomností. Pokud existuje podezření na myoklonus, měl by být pacient vyšetřen pouze ve svislé poloze a nataženými pažemi. Během útoků pacient upouští předměty z rukou nebo je hodí stranou. Často myoklonické záchvaty zachycují svaly nohou, zatímco pacient se cítí jako náhlý úder pod koleny a mírně se krčí nebo padá (myoklonicko-astatické záchvaty), ale pak vstane. Vědomí během záchvatů je obvykle udržováno. Epileptická aktivita na EEG je detekována u 85% pacientů v interiktálním období. Nejtypičtější zobecněná rychlá (od 4 Hz a vyšší) aktivita polypových vln ve formě krátkých záblesků. Je také možný výskyt aktivity špičkové vlny s frekvencí 3 Hz (obr. 6, 7)..

Počáteční léčba se provádí výhradně depakinem v denní dávce 40–60 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta. Jsou možné kombinace depakinu a topiramátu - s nedostatečnou účinností zastavení SHG; depakine s ethosuximidem - s rezistentní nepřítomností; depakin s benzodiazepiny se používá ve fotocitlivých formách.

Složitost léčby tohoto typu epilepsie je vysoká míra recidivy, a to i při dlouhodobé remisi léčiva, snížení dávky léku může vést k obnovení záchvatů, proto je monitorování videa-EEG povinným požadavkem ke snížení dávky antikonvulziva. A pouze za podmínky, že během 24 hodin nebyl detekován žádný výboj epileptiformní aktivity za přítomnosti provokujících faktorů, je rozhodnuto postupně snižovat dávku léků, obvykle po 4 letech remise.

Fotocitlivá epilepsie

Fotosenzitivní epilepsie (FSE) je nejběžnějším typem reflexní epilepsie, při níž jsou záchvaty vyvolány vizuální stimulací v každodenním životě nebo v laboratoři..

Rozlišují se následující formy FSE:

  • "Čistý";
  • v kombinaci se spontánními záchvaty;
  • self-přiměl;
  • citlivý vzor;
  • forma FSE, ve které se záchvaty vyskytují výhradně v laboratoři.

Poměr žen k mužům mezi pacienty s FSE je 2: 1. U „čisté“ nebo primární FSE jsou charakteristické útoky (SHG, myoklonické, zřídka abscesy), které se vyskytují v každodenním životě, když jsou vystaveny reflexní fotostimulaci (RFU): při sledování televizních pořadů, během počítačové hry, při pohledu na slunce přes listy stromů, na hladinu vody za slunečného dne, s barevnou hudbou, blikáním sloupů telegrafu, náhlým přechodem z temné místnosti do slunce.

U FSE vyvolané samovolně jsou záchvaty abscesy nebo generalizované myoklonické záchvaty, vzácně SHG. Za účelem vyvolání záchvatů pacienti používají různé manipulace, například pohyby rukou s prsty rozprostírajícími se před očima před světelným zdrojem, nucené blikání atd. Záchvaty sebevědomí se stávají častější během období emočního stresu a úzkosti. Po záchvatu zažívají pacienti pocit uvolnění, úlevy od stresu, uklidnění.

Neurologický stav pacientů s FSE bez fokálních projevů, pokles inteligence je netypický. Polovina pacientů, zejména v pubertě, má klinickou fotosenzitivitu: fotofobie, slzení, retroorbitální bolest v očích, časté blikání, bolest hlavy při pohledu na zdroj jasného světla, při přechodu z temné místnosti do světlé.

Při provádění studie EEG je povinné použití standardní RFU s frekvencí 16 Hz (v případě potřeby od 1 do 50 Hz). Hlavní aktivita záznamu na pozadí byla zachována během RFU - krátké záblesky zobecněné aktivity polypové vlny s frekvencí 3-4 Hz, je možná amplitudová dominance vzorů v jedné z polokoulí.

Základním lékem je valproát (depakin) v monoterapii (20-30-60 mg / kg / den). S nedostatečnou účinností jsou uvedeny následující kombinace: pro rezistentní nepřítomnosti - depakin + ethosuximid nebo depakin + benzodiazepiny (klonazepam); u rezistentních SHG se používá kombinace depakinu s barbituráty. Preventivní opatření zahrnují: používání modrých brýlí, zakrývajících jedno oko rukou v době intenzivní světelné stimulace, vyhýbání se domácím faktorům RFU.

Přečtěte Si O Závratě