Hlavní Zranění

Závažnost kómatu

Kómata je závažný akutní vývojový patologický stav charakterizovaný progresivní inhibicí centrálního nervového systému se ztrátou vědomí, zvyšováním oběhového, dýchacího a dalších životních funkcí, zhoršenou reakcí na vnější podněty..

Pojem "kómata" v úzkém smyslu znamená významný stupeň deprese centrálního nervového systému, který je závažnější než smrt mozku. V tomto případě je kóma charakterizována úplnou ztrátou vědomí, areflexí - nepřítomností všech nebo jednoho reflexu, poruchou regulace funkcí podporujících život.

Kómata není nezávislá odchylka od normálního stavu nebo nemoci, vyskytuje se jako komplikace u řady nemocí, které jsou doprovázeny významnými změnami ve fungování nervového systému nebo z důvodu počátečního poškození jakékoli mozkové struktury, ke kterému může dojít například při těžké traumatické poškození mozku. Stavy kómatu jsou odlišné v jejich projevech a patogenezi (mechanismy původu nemocí), což také vede k odlišné terapeutické taktice pro odlišný původ kómatu.

V klinické praxi se pojem kómatu prosadil jako ohrožující stav, který má často specifický vývoj v jednotlivých stadiích a který vyžaduje naléhavou diagnostiku a terapii, pokud inhibice centrálního nervového systému dosud nedosáhla svého vrcholu. Klinická diagnóza bezvědomí je tedy stanovena nejen tehdy, když existují všechny příznaky tohoto stavu, ale i s částečnou depresí centrálního nervového systému, pokud je někdo považován za stadium kómatu. Pokud diagnóza naznačuje další patologický stav charakterizovaný ztrátou vědomí, obvykle není diagnostikována kóma.

Existuje více než 30 různých typů kómatu, které se liší svou etiologií.

Endokrinní kóma se vyskytuje v důsledku metabolických poruch v důsledku hormonální nerovnováhy nebo předávkování léky obsahujícími hormony. Příkladem je prudké zvýšení koncentrace hormonů štítné žlázy v séru (koma tyreotoxické), prudký pokles hladiny glukózy v krvi v důsledku nesprávné inzulínové terapie (koma hypoglykemická).

Primární mozková kóma je charakterizována inhibicí nervového systému v důsledku primárního poškození mozku:

  • Nádorové kóma se vyskytuje v důsledku mozkového nádoru a jeho membrán;
  • Apoplectiformní kóma se vyskytuje kvůli sekundární cirkulační poruše v mozku;
  • Meningealská kóma se obvykle vyvíjí s infekční meningitidou v důsledku intoxikace;
  • Kóma apoplektická - s akutními poruchami oběhu v mozku;
  • Epileptický kóma je výsledkem epileptického záchvatu;
  • Traumatická kóma je obvykle výsledkem zranění.
  • Tepelná kóma - představuje ztrátu vědomí v důsledku přehřátí těla, k tomuto typu kómy lze připsat tepelný ikt.

Toxická kóma se vyskytuje v důsledku různých infekčních chorob, pankreatitidy, toxikinfekcí, selhání ledvin nebo jater, endogenní intoxikace v důsledku expozice exogennímu jedu:

  • Alkoholické kóma se vyskytuje v důsledku toxických účinků alkoholu;
  • Oxid uhelnatý - kvůli otravě oxidem uhelnatým;
  • Kómatum barbiturické je výsledkem otravy deriváty barbiturové kyseliny (luminální, fenobarbitální);
  • K cholera se vyskytuje v důsledku narušení rovnováhy voda-elektrolyt a otravy bakteriálními toxiny v cholře;
  • Uraemická kóma je spojena se selháním ledvin;
  • Jaterní kóma - s jaterními;
  • Iperlaktacidemická nebo laktacidová kóma se vyskytuje v důsledku okamžitého zvýšení hladiny kyseliny mléčné v krvi, obvykle je pozorována u diabetes mellitus;
  • Hyperketonemická kóma je také diabetická kóma spojená s hromaděním ketonových těl v těle (kyselina beta-hydroxybutylová a acetoctová, aceton).
  • K hyperosmolární kómě dochází v důsledku prudkého zvýšení osmotického tlaku. Příčinou může být vysoká hyperglykémie, často spojená s diabetem.
  • Eklampické kóma se vyvíjí v důsledku eklampického záchvatu.

Hypoxická kóma je charakterizována prudkým poklesem buněčného dýchání v důsledku blokování jednotlivých enzymů nebo nedostatečného přísunu kyslíku. Rozlišovat:

  • Respirační kóma, jejíž příčinou byla absence vnějšího dýchání. Vyvíjí se v důsledku inhibice výměny plynu v plicích..
  • Hypoxemická kóma, která je spojena s zadusením, hypobarická hypoxemie, to znamená s narušením přívodu kyslíku z vnějšku. K tomuto typu kómy může dojít také kvůli těžkým poruchám oběhu v těle a zhoršenému pohybu kyslíku během anémie..

Mechanismus výskytu

Inhibice mozkového kmene, subkortikálních formací a kůry, která charakterizuje vývoj kómy, je spojena se strukturálními změnami v centrální nervové soustavě a poruchami metabolismu, jejich poměry se liší pro různé typy kómy.

Strukturální poruchy jsou primární a mají zásadní význam při určování mechanismu vývoje kómatu, který je způsoben zánětlivými změnami v mozku a jeho membránách, nádorovými procesy v mozku, narušeným mozkovým oběhem nebo traumatickým poškozením mozku. Při infekční intoxikaci má zásadní význam metabolická porucha.

Důležitá je také studie sekundárního poškození mozku, stejně jako fyzikální vlastnosti útvarů uvnitř lebky s kómatem, které byly způsobeny především metabolickými poruchami. Ve většině takových případů dochází k otoku meningů, otoku mozku, expanzi perivaskulárních prostorů, přesnému krvácení, nerovnoměrnému plnění mozku krví. Takové změny v mozku, zvýšení intrakraniálního tlaku a další faktory zhoršují metabolické poruchy v nervových buňkách a přispívají k inhibici jejich aktivity.

Patogeneze kómatu, která vznikla v důsledku metabolických poruch, je určena charakteristikami patologického procesu nebo základního onemocnění.

Základem pro vývoj hypoglykemické kómy, hladové kómy, je nedostatek živin a porušení procesu jejich likvidace. Tyto procesy se také vyskytují ve vývoji kómatu v důsledku endokrinních poruch, kdy dochází k závažné změně metabolismu..

Porušení buněčného dýchání je jednou z hlavních příčin nedostatku energie v mozku, lze to posoudit změnou buněk, podobně jako v případě hypoxie. V neurocytech jsou detekovány příznaky dystrofie a akutního otoku, jsou stanoveny neohrabané inkluze uvnitř buněk a jsou stanoveny další změny. K narušení buněčného dýchání může dojít také v důsledku blokování dýchacích enzymů cytotoxickými jedy (s toxickým kómatem), zastavení toku krve do určitých částí mozku nebo obecně, anémie při akutní hemolýze atd. Mikrocirkulační poruchy se vyskytují téměř ve všech případech fatální kómy.

Porušení homeostázy neurocytů se odráží především v procesech membránové polarizace, vytváření buněčných potenciálů, což vede k blokádě receptorů, zhoršené tvorbě mediátorů a vadných spojení mezi neurony. Tyto procesy se projevují ztrátou nebo inhibicí funkce struktur centrálního nervového systému zapojených do patologického procesu. Zvýšení počtu těchto poruch je obvykle doprovázeno degradací subcelulárních struktur a vážnými buněčnými vlastnostmi..

Některé typy kómatu, například játra nebo uremie, se vyvíjejí v důsledku změn rovnováhy vody a elektrolytů, které v rané fázi kómatu tvoří hlavní část jeho patogeneze, a také urychlují přechod do hlubokého kómatu. V mnoha případech je při kómatu závažnost deprese CNS úměrná narušení rovnováhy voda-elektrolyt. To se však nevztahuje na kómatu způsobenou účinky jedů na lidské tělo..

K vývoji kómatu může dojít jak postupně (během několika hodin, dnů), rychle - během několika minut až 3 hodin a téměř okamžitě.

Kómata podle závažnosti je rozdělena do několika úrovní podle závažnosti kómatu.

Precoma se vyznačuje zmateným vědomím, mírným stuporem, psychomotorickou agitací nebo ospalostí, letargií, psychotickými stavy, zatímco všechny reflexy zůstávají zachovány.

Pro kómatu prvního stupně jsou charakteristické následující příznaky: spánek, výrazný stupor, potlačená reakce na silnou, včetně bolesti, dráždivých účinků, pacient se může nezávisle obrátit a vzít jídlo, pít, ale kontakt s ním je obtížný.

Kóma druhého stupně je charakterizována stuporem a hlubokým spánkem, nedochází k kontaktu s pacientem, je oslabena reakce na bolest, pohyby jsou chaotické a dýchání může být patologické, obvykle se sklonem k hyperventilaci, nedobrovolné pohyby střev a močení jsou možné. Žáci jsou obvykle zúžení, jejich reakce na světlo je oslabená. Šlachové reflexy se zvyšují a kožní reflexy oslabují, reakce na světlo přetrvává, jsou možné kyvadlové pohyby očí a mírný strabismus. Korneální a faryngální reflexy přetrvávají, kožní reflexy chybí, vyvíjí se svalová dystonie, prudká změna svalového napětí končetin.

S kómou třetího stupně chybí vědomí, rohovkové reflexy, reakce na bolest a světlo. Faryngeální reflexy jsou inhibovány, často zúžení zornice, snížení svalového tonusu a šlachových reflexů, krevní tlak, tělesná teplota. Pro tento stav jsou také charakteristické nedobrovolné pohyby střev a močení..

Nad, neboli kóma čtvrtého stupně, se vyznačuje úplným potlačením reflexů, to znamená, že dochází k ohýbání, vážnému narušení míchy oblongata, svalům ztrácejí normální tón, významně se snižuje krevní tlak, spontánní dýchání se zastaví.

Výsledek jejich kómatu v důsledku terapie je charakterizován obnovením centrálního nervového systému, obvykle v opačném pořadí, než je jejich inhibice. Nejprve se obnoví rohovkové a pupilární reflexy, sníží se autonomní poruchy. Při obnovování vědomí prochází pacient stuporem, deliriem a halucinacemi. Často při výstupu z kómatu dochází k motorickému neklidu, chaotickým pohybům, křečovým záchvatům, stavu soumraku.

Vzdělání: Absolvoval Státní lékařskou univerzitu ve Vitebsku s titulem chirurgie. Na univerzitě vedl Radu studentské vědecké společnosti. Další odborná příprava v roce 2010 - ve specializaci „Onkologie“ a v roce 2011 - ve specializaci „Mamologie, vizuální formy onkologie“.

Zkušenosti: Pracujte v obecné lékařské síti po dobu 3 let jako chirurg (pohotovostní nemocnice Vitebsk, Liozno CRH) a okresní onkolog a traumatolog na částečný úvazek. Pracujte jako farmaceutický zástupce po celý rok v Rubicon.

Předloženy 3 racionalizační návrhy na téma „Optimalizace antibiotické terapie v závislosti na druhovém složení mikroflóry“, 2 práce získaly ceny v republikánské soutěži-recenze studentských výzkumných prací (kategorie 1 a 3).

Komentáře

Velmi informativní, díky! Téma je podrobné, zajímavé ke čtení :).

9 stupňů pohotovostní péče v tak hrozném stavu jako je kóma

Jedním z nejčastějších poruch vědomí je kóma. Podle statistik jsou 3% všech návštěv jednotky intenzivní péče a jednotky intenzivní péče stavy se ztrátou vědomí.

Co je to kómata?

Mozková kóma je patologický stav inhibice centrálního nervového systému, doprovázený hlubokou ztrátou vědomí, nedostatečnou odpovědí na vnější podněty a dysregulací životně důležitých tělesných funkcí..

Mezi stavem čistého vědomí a kómatem jsou mezistupně ohromující.

Ohromen - útlak vědomí, které má stupně hloubky:

  • nubulace - krátkodobý pokles aktivity a pozornosti, stejně jako pohyb. Snížená schopnost verbálního kontaktu. Při silném vnějším podráždění může dojít k dočasnému objasnění vědomí;
  • Pochybnost je patologická ospalost, pacienta může probudit pouze hlasitý zvuk, jasné světlo a bolest. Reakce je zpomalena, pacient nemůže navigovat na místě, čase a prostoru. Většinu času je se zavřenýma očima;
  • stupor - hluboké omračování, charakterizované skutečností, že pacient neustále leží se zavřenýma očima, výrazy obličeje jsou vzácné, není možné navázat ústní kontakt, při vystavení silným podnětům dochází ke stereotypním ochranným reakcím.

Stupně kómatu

Jsou čtyři:

  • střední kóma (I. stupeň) je charakterizována zachováním funkcí životně důležitých orgánů, reakce žáků na světlo je zachována. Pacient leží se zavřenýma očima, nereaguje na volání, neexistují žádné svévolné pohyby;
  • těžká kóma (II. stupeň) - dochází k respiračnímu selhání s rozvojem respiračního selhání (dušnost, palpitace, cyanóza kůže a sliznic), hemodynamika je stabilní, žák reaguje špatně, porucha polykání, svalový tonus, výskyt patologického oboustranného Babinského reflexu ( při podráždění kůže na vnějším okraji podrážky dochází k prodloužení palce na špičce);
  • hluboká kóma (III. stupeň) - vyznačuje se zvýšeným respiračním selháním, nestabilitou krevního oběhu, výraznou difúzní svalovou atonií, nedostatečnou reakcí žáků na světlo;
  • transcendentní kóma (IV stupeň) - tento stupeň je charakterizován smrtí mozku s úplnou smrtí jeho látky, spontánní dýchání také chybí, ale srdeční aktivita je zachována.

Etiologie

  • intrakraniální procesy (cévní onemocnění, zánět, objemové formace);
  • nedostatek kyslíku v mozku - hypoxie (akutní onemocnění plic, kardiovaskulárního systému a krve, s nedostatkem kyslíku v inhalovaném vzduchu - hypoxická hypoxie);
  • metabolické změny (onemocnění endokrinního systému - diabetes mellitus, thyrotoxikóza, ve stavech způsobujících ztrátu elektrolytů, voda);
  • exogenní a endogenní intoxikace.

Patogeneze kómatu

Srdcem všech podmínek, bez ohledu na příčiny kómatu, je porušení formace, distribuce a přenosu impulsu v neuronech (mozkových buňkách), ke kterému dochází v důsledku zhoršeného dýchání tkání, metabolismu a energie. Mozkové buňky jsou velmi zranitelné, protože jim chybí kyslík, glukóza a další látky, což vede k prudkému poklesu mozkových funkcí, když se vyskytnou stavy s nedostatkem těchto látek v krvi.

Porušení metabolických procesů a hypoxie v mozku způsobují celý řetězec odpovědí vedoucích k rozvoji acidózy v mozkových buňkách, ke zvýšení propustnosti cévní stěny a rozvoji edému. Vývoj mozkového edému zhoršuje hypoxii a dále narušuje přívod krve..

Snížení glukózy v krvi vede k hladovění buněk a hromadění látek v ní, což vede k jejich smrti.

Dochází k hromadění nedostatečně oxidovaných produktů, což vede k rozvoji acidózy a narušení složení elektrolytu. To vede ke zvýšenému otoku a otoku mozku, vyvíjí se intrakraniální hypertenze, což může vést k dislokaci mozku - pohybu mozkových struktur.

Progresi metabolických poruch mozku při prohlubování kómy způsobuje selhání dýchacích cest, hemodynamické poruchy a selhání více orgánů.

Nebezpečí (syndromy) kómatu:

  • porušení ochranných reflexů - výskyt regurgitace a aspirace;
  • respirační selhání - poruchy dýchacích cest, zástava dýchání, hypoventilace, plicní edém;
  • hemodynamické poškození;
  • vývoj záchvatů;
  • hypo- a hypertermie;
  • rozvoj dehydratace, dystrofie, imunodeficience.

Klasifikace kómatu

Primární kóma:

  • cévní, rozvíjející se s akutní cévní mozkovou příhodou;
  • s epilepsií;
  • traumatický;
  • s objemovými formacemi mozku;
  • při zánětlivých onemocněních mozku a jeho membrán, jako je meningitida a encefalitida.

Sekundární kóma:

  • s somatickými chorobami (játra, uremie, hypoxie s poruchami dýchacího a oběhového systému, eklampsické);
  • onemocnění endokrinního systému (diabetická, tyreotoxická, hypothyroidní, hypokortikoid atd.);
  • s nádory (masivní maligní nádory);
  • akutní otrava alkoholem, omamnými látkami, oxidem uhelnatým atd.);
  • předávkování léky snižující hladinu cukru - hypoglykemická kóma;
  • půst - alimentární-dystrofický;
  • s tepelným šokem - hypertermický;
  • podchlazení;
  • s nedostatkem kyslíku z vnějšku (zadušení) - hypoxický;
  • s úrazem elektrickým proudem.

Naléhavá péče

První pomoc pro kóma zahrnuje:

  • položit pacienta, pokud nelže;
  • zajistit čerstvý vzduch (odepnout oblečení);
  • zajistěte průchodnost dýchacích cest - očistěte zvracení ústní dutiny;
  • zavolejte posádku sanitky;
  • poklepejte si na tváře;
  • nechte čpavek čichat;
  • ujistěte se, že máte dech a puls, pokud ne, zahájte resuscitaci umělým dýcháním a externí masáž srdce;
  • v případě traumatu s vnějším krvácením zastavte krvácení;
  • chránit oběť před přehřátím a podchlazením.

Diagnostika

Metody laboratorního výzkumu:

  • obecná analýza krve;
  • obecná analýza moči;
  • krevní chemie;
  • stanovení indikátorů acidobazického stavu;
  • toxikologické vyšetření krve, moči, žaludku s kómou neznámého původu.

Instrumentální výzkumné metody:

  • elektrokardiografie;
  • rentgen hrudníku;
  • Rentgen lebky;
  • vyšetření fundusu;
  • lumbální punkce;
  • CT vyšetření;
  • Magnetická rezonance;
  • angiografie;
  • ultrazvukové vyšetření břišní dutiny;
  • elektroencefalografie.

Nejběžnější typy com

Apoplektická kóma

Apoplexie kóma se vyvíjí v důsledku krvácení nebo trombózy mozkových tepen. Hlavním důvodem pro vývoj tohoto typu kómy je akutní porušení mozkového oběhu (mrtvice).

Klinicky se krvácení do mozku projevuje:

  • prudká ztráta vědomí;
  • nejčastěji je pozorována karmínová tvář;
  • pulsace viditelných velkých cév krku;
  • žáci nereagují na světlo;
  • absence nebo snížení reflexů šlach;
  • výskyt respiračních poruch s rozvojem hlučného, ​​chraptivého dýchání;
  • vysoký krevní tlak a nižší srdeční frekvence.

Traumatická kóma

Traumatická kóma nastává v důsledku mechanického poškození traumatických poranění mozku. V důsledku traumatu mohou nastat krvácení do mozku, otřes mozku nebo stlačení mozku, což následně vede k otokům a dislokaci mozku..

Traumatická kóma se vyznačuje:

  • možnost krvácení z nosu, ucha;
  • modřiny kolem očí (tzv. symptom brýlí);
  • různé velikosti žáků (anisocoria);
  • těžká bolest hlavy;
  • závrať
  • zmatek a ztráta vědomí;
  • ztráta paměti.

Epileptická kóma

Během epileptického záchvatu se v důsledku rozsáhlé distribuce epileptického výboje ve všech částech mozku vyvíjí epipressure a epistatus. V budoucnu se na pozadí těchto procesů vyvine koma.

Epileptická kóma se vyznačuje:

  • náhlá ztráta vědomí;
  • vývoj tonických a klonických křečí;
  • cyanóza obličeje;
  • pacient může kousat svůj jazyk;
  • průchod pěnivé kapaliny z úst;
  • močení a nedobrovolný akt defekace;
  • hlučné a chraplavé dýchání;
  • bušení srdce;
  • nedostatek šlachových reakcí;
  • nedostatek reakce žáků na světlo.

Hypoxická kóma

Hypoxická kóma se vyvíjí, když se krevní oběh zastaví na 3 až 5 minut, stejně jako infekce (botulismus, tetanus, záškrt), pneumonie, plicní edém, encefalitida atd..

Klinicky charakterizované:

  • cyanóza kůže a sliznic;
  • vlhkost kůže;
  • úzcí žáci, kteří nereagují na světlo;
  • rychlý nebo rychlý srdeční rytmus, s rozvojem arytmie;
  • porušení respirační funkce s rozvojem respiračního selhání;
  • možné záchvaty.

Diabetická kóma

Diabetická kóma je dekompenzace diabetes mellitus, ke které dochází při vývoji ketoacidózy. Vyskytuje se kvůli nedostatku inzulinu u pacientů s diabetes mellitus. Obvykle se vyvíjí postupně během několika dnů nebo dokonce týdnů..

Harbingers of Diabetic Coma:

  • stížnosti na silnou žízeň;
  • zvýšení množství moči;
  • obecná slabost;
  • dyspeptické poruchy: nevolnost, zvracení;
  • akutní bolest břicha;
  • ztráta váhy;
  • bolest hlavy a tinnitus;
  • někdy bolest v srdci;
  • nervózní a motorické vzrušení.

Diabetická kóma se vyznačuje:

  • rozvoj omračování následovaný ztrátou vědomí;
  • snížený svalový tonus;
  • prudké snížení krevního tlaku;
  • specifické znamení - zápach jablek z úst, který je způsoben hromaděním ketoacetonu v krvi.

Jaterní kóma

Jaterní kóma se vyvíjí u pacientů s jaterní nedostatečností a je extrémním stupněm jaterní encefalopatie. Tento stav se vyvíjí v důsledku zhoršené detoxikační funkce jater a hromadění metabolických produktů v těle. U těchto pacientů se otok mozku vyvíjí velmi rychle, což vede k narušení mozkových struktur a smrti..

Jaterní kóma se vyznačuje:

  • ztráta vědomí;
  • rozšířené zornice;
  • možnost nedobrovolného močení a úkonu defekace;
  • uložená reakce na vnější podněty v počáteční fázi;
  • možnost zástavy dýchání a srdeční činnosti;
  • nažloutnutí kůže;
  • přítomnost jaterního pachu z úst;
  • tachykardie;
  • zvýšená tělesná teplota;
  • masivní hemoragický syndrom.

Jídlo kóma

Potravní kóma nebo jinak reaktivní hypoglykémie se vyvíjí v důsledku prudkého snížení hladiny cukru v krvi po jídle. Míra glukózy v krvi je 3,3 - 5,5 mmol / L. Při poklesu hladiny cukru v krvi pod 2 mmol / l se projevují příznaky hypoglykémie.

Příznaky

  • bolest hlavy;
  • obecná slabost;
  • ospalost a zívání;
  • rychlá únava;
  • možné nedostatečné chování;
  • sluchové a vizuální halucinace;
  • někdy se to může projevit depresí a podrážděností;
  • poruchy spánku;
  • úzkost a úzkost.

Coma Out

K výstupu z kómatu dochází pod vlivem komplexního ošetření. Postupně dochází k obnovení funkce centrálního nervového systému, reflexy se začínají zotavovat. Obnovení vědomí může být doprovázeno bludy a halucinacemi a také motorickým vzrušením. Možné záchvaty se ztrátou vědomí.

Existují dva způsoby, jak se dostat z kómatu:

  • přechod k čistému vědomí;
  • přechod do vegetativního stavu.

Vegetativní stav může později projít stádiem minimálního vědomí do úplného obnovení vědomí nebo do chronického vegetativního stavu.

Léčba

  1. Eliminace orgánových a systémových dysfunkcí.
  2. Zajištění průchodnosti dýchacích cest, okysličování a ventilace - tracheální intubace, mechanické větrání, hygiena dýchacích cest. Při dlouhodobém bezvědomí je nutné provést tracheostomii (chirurgický zákrok na pitvu průdušnice a vložení speciální kanyly pro zajištění dýchání).
  3. Hemodynamická korekce - infuze a inotropní podpora.
  4. Korekce na bázi kyseliny.
  5. Kontrola hladiny glukózy v krvi.
  1. Prevence křečového syndromu (antikonvulziva).
  2. Boj proti otoku mozku.
  3. Korekce hemostázy - antikoagulancia, antiagregační látky.
  4. Poskytování výživy enterální a parenterální výživou.
  5. Korekce krevního tlaku - je nutné postupné snižování krevního tlaku.
  6. Eliminace intoxikace.
  7. Zastavení psychomotorické agitace, hypertermie, zvracení, škytavka.
  8. Speciální léčebné metody: použití trombolytické terapie při ischemické mrtvici, odstranění intrakraniálního hematomu, kraniotomie pro dekompresi mozku.
  9. Intenzivní péče s prevencí tlakových bolestí a kinetickou terapií.
  10. Rehabilitace.

Závěr

Všechna kóma a kóma, bez ohledu na příčinu, představují obrovskou hrozbu pro život pacienta a vyžadují okamžitou hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení a léčbu na jednotkách intenzivní péče a resuscitace.

Vyvinuli jsme velké úsilí, abyste si mohli tento článek přečíst, a my budeme rádi, že nám poskytnete zpětnou vazbu ve formě hodnocení. Autor s potěšením uvidí, že vás tento materiál zajímal. poděkovat!

Kóma: jak je to nebezpečné?

„Kóma“ (přeloženo z řečtiny jako „hluboký spánek“) je život ohrožující stav s hlubokou depresí centrálního nervového systému. Kómatum je poslední fází lidského života před smrtí mozku. Pokud dojde k bezvědomí, pacient vyžaduje nouzovou resuscitaci a hospitalizaci.

Při bezvědomí, vědomí, reakci na bolest, reakce žáků na světlo zcela chybí, často neexistují vůbec žádné reflexy (areflexe). Při ztrátě vědomí při mírné depresi centrálního nervového systému mohou reflexy přetrvávat. Hlavním nebezpečím kómatu je selhání mozku regulovat činnost životně důležitých tělesných systémů. Z tohoto důvodu může člověk zažít klinickou smrt (zástava dýchání a srdeční činnost).

Kóma má několik fází vývoje, po prekomatu, předkomativním stavu. Může se vyvíjet postupně nebo náhle zaútočit. Podle etiologie se dělí na druhy.

Kómum je považováno za umírající kvůli extrémnímu ohrožení života. Přesto existuje mnoho případů, kdy člověk opustil kómatu a vrátil se do plného života.

Příčiny kómy

Hlavní příčinou kómatu je narušení metabolických procesů v centrální nervové soustavě. Je to do značné míry určeno patologickým stavem, proti kterému se vyvíjí kóma..

Důležité! Lékařské statistiky naznačují, že nejčastější příčinou kómatu je mozková mrtvice. Druhé místo na světě patří předávkování drogami, třetí - důsledkům diabetu. Podíl úrazů hlavy způsobených nehodami a nehodami je také poměrně vysoký..

Klasifikace: primární a sekundární kóma

Kóma je primární nebo sekundární. V prvním případě je to způsobeno primárními neurologickými důvody, tj. primární poškození mozku. Sekundární kóma je výsledkem sekundárních neurologických poruch způsobených určitým onemocněním.

Případy primární kómy zahrnují:

  • Traumatické kóma s traumatickým zraněním mozku;
  • epileptikum, ke kterému došlo během epilepsie;
  • hypertenze způsobená vyvíjejícím se mozkovým nádorem;
  • cerebrovaskulární, způsobené akutní cerebrovaskulární příhodou;
  • meningencefalická kóma, vznikající v důsledku zánětu mozkové kůry (meningitida, encefalitida).

Sekundární kóma se vyskytuje jako nebezpečná komplikace chronického onemocnění:

  • Endokrinní kóma - pro diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, adrenální nedostatečnost, hypofýza;
  • toxická kóma - s otravou alkoholem, jedy, oxid uhelnatý, předávkování drogami, prášky na spaní; s intoxikací v důsledku selhání jater nebo ledvin, cholerou;
  • hypoxický - s akutním nedostatkem kyslíku, zhoršeným transportem kyslíku do tkání s anémií, těžkým srdečním selháním, obstrukčními onemocněními plic a průdušek;
  • při akutní nerovnováze metabolismu voda-sůl, nedostatek živin - hladová kóma, kóma v důsledku nezvratného zvracení u řady nemocí atd.;
  • při vystavení životnímu prostředí - tepelná kóma (mráz, úpal), kóma z elektrického šoku.

Nemoci ohrožující kómatu

  • Cukrovka;
  • epilepsie;
  • selhání ledvin nebo jater;
  • onemocnění srdce a cév;
  • infarkt myokardu;
  • tahy
  • cholera;
  • meningitida, encefalitida;
  • nemoc štítné žlázy; jiné patologie spojené s poruchou produkce hormonů;
  • bronchiální astma, obstrukční plicní onemocnění;
  • toxikóza pozdního těhotenství ve fázi eklampsie.

Kóma u dětí a těhotných žen

Děti jsou náchylnější ke kómatu než dospělí. Čím je věk dítěte menší, tím je pro něj snazší mít kómatu, která podléhá relativně podobným účinkům na centrální nervový systém. Přesto je prognóza komatu u dětí příznivější. Čím je dítě mladší, tím silnější jsou kompenzační schopnosti jeho těla, tím plastickější je mozková tkáň.

Ze všech typů kómatu u dětí se rozlišují hypoglykemické a diabetické koma. Oba jsou spojeni s prudkým kolísáním hladiny glukózy v krvi. Jsou chvíle, kdy zdravě vyhlížející dítě náhle ztratí vědomí, jeho stav se stane komatózní. U dítěte je často diagnostikována cukrovka.

Kómatu u těhotných žen představuje vysoké riziko pro život. Může to vést ke smrti matky i dítěte. Příčiny kómatu jsou různé, ale v budoucnosti se k rizikovým faktorům přidává eklampsie - extrémní projev toxikózy v pozdním těhotenství. Eklampsický záchvat může předjet ženu během posledních dvou měsíců těhotenství, během porodu nebo po porodu. Příčiny eklampsie nejsou zcela objasněny. Pitva ukazuje ostrou degeneraci tkání myokardu, jater a ledvin, jakož i krvácení v nich.

Druhy kómatu

Medicína zná více než 30 druhů kómatu, vybraných na základě původu. Nemoci vnitřních orgánů a systémů, jakož i různé druhy katastrof (otrava, trauma, hlad, utonutí atd.) Vedou k bezvědomí. Předpovídání cesty z kómatu a trvání této podmínky je téměř nemožné.

Hypoxická kóma

Hypoxická nebo anoxická kóma je stav způsobený inhibicí buněčného dýchání. Důvodem může být zablokování dýchacích enzymů nebo nedostatek kyslíku v tkáních nebo zablokování dýchacích enzymů..

Existuje několik poddruhů tohoto typu kómatu. Například k hypoxemické kómě dochází, když není kyslík přijímán z vnějšího prostředí (zadušení, utonutí)..

Anemická kóma - kvůli narušení přenosu kyslíku krví s těžkou anémií a akutním závažným poruchám oběhu.

Astmatická kóma se může objevit během útoku na bronchiální astma, ale může být také důsledkem astmatického stavu.

Příčinou dýchacích cest je respirační selhání. K tomu dochází při zhoršené výměně plynu v plicích..

Mozková kóma

Mozková kóma je spojena s poškozením mozku, v důsledku čehož je narušeno fungování centrálního nervového systému. Stalo se to:

  • Traumatické (s traumatickým zraněním mozku).
  • Nádor (způsobený nádorem mozku a jeho membrán).
  • Meningeal (intoxikace infekční meningitidou se stává příčinou).
  • Epileptická kóma (s epilepsií).
  • Apoplexie (při akutních cévních mozkových příhodách).
  • Apoplexie (způsobená sekundárními poruchami v mozkové cirkulaci, například po infarktu myokardu).

Toxické kóma

Toxická kóma se vyvíjí s toxickým účinkem na tělo toxické látky:

  • Alkoholické (otrava alkoholem);
  • oxid uhelnatý (oxid uhelnatý CO);
  • barbituric (barbituráty);
  • cholera (otrava bakteriálními toxiny na pozadí narušení metabolismu voda-elektrolyt);
  • uremická kóma (otrava produkty rozkladu v důsledku selhání ledvin);
  • jaterní kóma (otrava v důsledku těžkého selhání jater);
  • eklaptická kóma (s ekapsickým záchvatem);
  • hyperosmolární (zvýšený osmotický tlak krevní plazmy s vysokou hyperglykémií, s diabetes mellitus 2. typu);
  • acetonemická (hyperketonemická, ketoacidotická) kóma (akumulace v těle ketonových těl: aceton, kyselina acetooctová a beta-hydroxybutylová);
  • hyperlaktacidemická (lakticidní) kóma (zvýšení koncentrace kyseliny mléčné v krvi, někdy s diabetem).

Endokrinní kóma

Endokrinní kóma je spojena s nedostatkem nebo nadbytkem hormonů. V důsledku hormonálních poruch v těle je narušeno fungování orgánů a systémů. Může to ohrozit život.

Kóma způsobená hormonálním deficitem:

  • Diabetik - prudký nedostatek inzulínu u diabetes mellitus, vede k těžké hyperglykémii, ketoacidóze, plazmatické hyperosmóze.
  • Hypokortikoid (nadledvina) - akutní adrenální nedostatečnost.
  • Hypotyreóza (myxedém) - kóma v důsledku ostré nerovnováhy hormonů štítné žlázy.

Kromě toho je možné kóma z nadbytku hormonů a předávkování hormonálními léky.

Vyčerpání kómatu (hladové kóma)

Vyskytuje se v důsledku hladu, dehydratace (žízeň, vícenásobné záchvaty zvracení). Důvodem může být nedostatek jídla a (nebo) vody, jakož i neschopnost těla je absorbovat v důsledku vážného patologického stavu..

Termální kóma

Termální kóma je výsledkem silného působení extrémních teplot na tělo, a to jak velmi vysokých, tak příliš nízkých. V prvním případě dochází k slunečnímu nebo tepelnému mrtvici, jsou přehřívány životně důležité funkce těla. Druhý je o zamrznutí člověka - smrt není neobvyklá v silných mrazech a v naší době.

Umělé koma

Umělá nebo lékařská kóma je způsobena umělým injekčním podáváním léčiva. V tomto rozsahu se lékaři v nouzových případech uchylují ke zpomalení a zachování mozkových funkcí. Například, pokud pacient musí provádět několik operací postupně.

Fáze vývoje kómatu:

K posouzení stavu pacienta a poskytování pohotovostní péče používají resuscitační lékaři klasifikaci kómatu podle stadií vývoje. Každá z nich odráží stupeň poškození mozku a deprese vědomí pacienta. Celkem je pět stupňů:

  • Precoma (predkomatoznoe);
  • kóma I (hloupá kóma) - základní funkce jsou zachovány, žák reaguje na světlo, neexistují žádné svévolné pohyby, nereaguje na přímý oběh;
  • kóma II (stupor nebo těžká kóma) - dušnost, občasné a jiné respirační poruchy, tachykardie, cyanóza kůže a sliznic, reakce žáka na světlo je slabá;
  • kóma III (atonická nebo hluboká kóma) - oslabení krevního oběhu, nedostatek reakce zornice na světlo, rostoucí dýchací potíže a oslabení svalového tónu;
  • kóma IV (transcendentní kóma) - srdeční činnost přetrvává, dýchání je spontánní, se smrtí mozku a mozkové tkáně.

Stav pacienta se může rychle zhoršit, zatímco stupeň kómy velmi rychle přechází do druhého. Proto je obtížné přesně rozlišovat mezi stupni ztráty vědomí. Pacient potřebuje pohotovost, nouzovou péči, aby se zabránilo smrti.

Měřítko kómy: Precoma, Coma 1 degrees, Coma 2 degrees, Coma 3 degrees, Coma 4 degrees.

V neurologii se pro hodnocení závažnosti kómatu používá speciální stupnice zvaná Glazkoova stupnice. Závažnost narušeného vědomí je v něm hodnocena podle tří kritérií:

  1. Oční otevření.
  2. Schopnost mluvit.
  3. Přítomnost a povaha pohybů.

Body jsou zařazeny do každé kategorie, jejíž celkový stav vyjadřuje jejich součet:

  • 15 - čisté vědomí;
  • 14-13 - mírné omračování;
  • 12-10 - hluboké omračování;
  • 9-8 - stupor;
  • 7 a méně - kóma.

Coma Out

Je možné odstranit osobu z kómatu v nemocnici na jednotce intenzivní péče. Na cestě do nemocnice provádějí nouzoví lékaři předběžnou diagnózu, poskytují první pomoc. Opatření první pomoci zahrnují udržení srdeční činnosti, zajištění obstrukce dýchacích cest (antiemetika, zabránění retence jazyka atd.), Podporu normálního krevního tlaku a tělesné teploty.

V případě potřeby je resuscitační oddělení pacienta napojeno na umělý plicní ventilační přístroj, další systémy na podporu života a na kontrolu základních parametrů těla. Diagnostická opatření zahrnují CT a MRI mozku, měření teploty a tlaku.

Kromě zachování životně důležitých funkcí pacienta je důležité přesně určit patologii, která způsobila kómu. Další léčba závisí na příčině. Například u zranění, nádoru, mozkové příhody mohou lékaři nutně provést operaci. Pokud někdo způsobil selhání ledvin, je předepsána hemodialýza. V diabetickém kómatu lékaři regulují a kontrolují hladinu cukru a inzulínu. S toxickým kómatem se přijímají opatření k odstranění toxické látky z těla.

Důležité! Šance na úspěšný výstup z kómatu závisí na stupni narušeného vědomí.

Pokud je stupeň kómy relativně malý (precoma, kóma I), může se pacient vrátit do normálního života bez vážných následků. Druhý a třetí stupeň kómy jsou doslovný stav mezi životem a smrtí, který může skončit návratem i odchodem člověka. Čtvrtý stupeň často vede k smrti, přežití v této fázi je extrémně nízké.

Důsledky kómatu

Po opuštění kómatu může mít člověk jasné vědomí, ale může být v rostlinném stavu. Kómata může ovlivnit centrální nervový systém. Pouze nejmenší stupeň kómy může projít bez následků pro tělo.

Úplné zotavení z kómy může vyžadovat průběh rehabilitace od několika týdnů do několika let..

Klinická smrt

Klinická smrt je charakterizována zástavou dýchacích cest a srdečním selháním. Toto je hranice mezi životem a biologickou smrtí. Jsou-li použita resuscitační opatření, lze ji odvodit ze stavu klinické smrti člověka. Ale pokud se tak nestane během následujících 5-6 minut, následky se stanou nevratnými. Začnou biochemické procesy, ve kterých se tělo stává otevřeným ekosystémem pro bakterie.

Zvláštním kritériem pro resuscitátory je smrt mozku, po které se návrat člověka jako osoby stává nerealistickým. Smrt mozkové tkáně znamená schopnost žít pouze ve vegetativním stavu.

První pomoc pro kóma

Akce s kómatem a ztrátou vědomí osoby jsou přibližně stejné. Možná nevíte nic o diagnóze oběti, můžete být náhodným kolemjdoucím. Nespěchejte, abyste vzali osobu, která padla na ulici, na opití, raději zkuste pomoci. Využijte pomoc ostatních pečujících lidí.

Důležité! Pokud došlo u vašeho blízkého ke ztrátě vědomí, prvním pravidlem není strach a nespadá do šoku! Musíte jednat naléhavě!

Pro první pomoc je nutné:

  • Opatrně položte bezvědomí na záda, rozepněte si pásy a upevňovací prvky na jeho oblečení, abyste zajistili proudění vzduchu;
  • rychle zkontrolujte dýchací cesty (přítomnost zvracení, zadržení jazyka atd.); je - li to nutné, neprodleně očistěte ústa zvratků, zbytky potravin atd.;
  • zkontrolujte puls a dýchání;
  • naléhavě zavolat sanitku, která jasně vysvětlí situaci; pokud víte o vážných onemocněních člověka - okamžitě o tom informujte telefonicky;
  • zkuste přivést pacienta k jeho smyslům (k tomu je třeba poklepat po tvářích, hlasitě zavolat, zkusit se pohnout);
  • pokud je amoniak, nech mě to cítit;
  • i nadále sledovat dýchání a srdeční frekvenci; pokud zmizí - provádějte umělé dýchání a vnější masáž srdce;
  • pokud osoba omdlí v místě nehody nebo nehody, jsou možná zranění krvácení; vnější krvácení musí být zastaveno, aby se zabránilo velké ztrátě krve;
  • podle potřeby přijme opatření na ochranu oběti před podchlazením (přehřátím).

Kterého lékaře bych měl kontaktovat

Zachránit životy lidí často závisí na schopnosti ostatních správně posoudit situaci a reagovat na ni. Má smysl, i když jen minimálně, rozumět, ne-li v medicíně, pak chronickým onemocněním vašich blízkých a vlastních. Pokud nemoc hrozí kómatem, pro jakékoli komplikace volejte sanitku. Pokud takový pacient ztratil vědomí, naléhavě zavolejte a uveďte jména jeho nemocí. A čím rychleji dorazí sanitka, tím lépe pro pacienta.

Ve všech ostatních případech stačí navštívit svého terapeuta, speciálního lékaře. Navíc to platí, pokud je pacient v dispenzarii pozorován.

Nouzové podmínky, kóma. Kóma

Ohromující (pochyby) - útlak vědomí při zachování omezeného verbálního kontaktu na pozadí zvyšování prahu vnímání vnějších podnětů a snižování jejich vlastní mentální aktivity.

Sopor - hluboká deprese vědomí při zachování koordinovaných obranných reakcí a otevření očí v reakci na bolest, zvuk a další dráždivé účinky. Je možné pacienta z tohoto stavu na krátkou dobu odstranit.

Stupor - stav hlubokého patologického spánku nebo plošné aktivity, ze kterého může být pacient odebrán pouze při použití silných (suprathreshold) a opakovaných podnětů. Po ukončení stimulace se znovu objeví stav reaktivity..

Kómata - stav charakterizovaný imunitou vůči vnějším podnětům. Pacient nemá žádné vědomé reakce na vnější a vnitřní podněty a příznaky charakterizující duševní činnost.

"Vegetativní stav." Vyskytuje se po vážném poškození mozku, je doprovázeno obnovením „bdělosti“ a ztrátou kognitivních funkcí. Tento stav, také nazývaný apalický, může trvat velmi dlouho po těžkém traumatickém poranění mozku. U takového pacienta dochází ke střídání spánku a bdění, je podporováno nezávislé dýchání a srdeční činnost..

Pacient v reakci na verbální podnět otevírá oči, nevyjadřuje srozumitelná slova a nedodržuje pokyny, nedochází k diskrétním motorickým reakcím.

Otřes - ztráta vědomí, trvající několik minut nebo hodin. Vyskytuje se v důsledku traumatických zranění. Amnézie je charakteristická. Otřes je někdy provázen závratěmi a bolestmi hlavy..

Nárůst neurologických příznaků po traumatickém poranění mozku až do kómy naznačuje progresi mozkových poruch, jejichž nejčastější příčinou jsou intrakraniální hematomy. Před tím jsou pacienti v jasném vědomí (jasné časové období).

Nejčastěji je kómata komplikací a někdy konečným stadiem nemocí, endogenních a exogenních intoxikací, hemodynamických poruch, dodávání kyslíku a energie, poruch metabolismu voda-elektrolyt atd. Může se vyvíjet s primárním poškozením mozku..

V patogenezi kómatu hrají hlavní roli tři mechanismy: hypoxie; zpožděné metabolity narušující průtok krve; působení toxických produktů (exogenních a endogenních)

Klinika

Přes odlišnou povahu a mechanismus vývoje různých kómat má klinický obraz mnoho společného - nedostatek vědomí, zhoršené reflexní reakce (pokles, zvýšení, absence), snížený nebo zvýšený svalový tonus s odtažením jazyka, respirační selhání (Cheyne-Stokes, Biot rytmy, Kussmaul, hypoventilace nebo hyperventilace, respirační selhání), porucha polykání. Často dochází ke snížení krevního tlaku, ke změně srdeční frekvence, oligo-, anurie, poruch metabolismu vody (dehydratace nebo hyperhydratace)..

Klasifikace kómatu podle etiologie:
• Traumatická mozková kóma
• Kóma v případě otravy.
• Kóma způsobená fyzickými faktory: chlad, teplo, elektrický proud.
• kóma v případě poškození vnitřních orgánů: jaterní kóma, uremická kóma, hypoxemická kóma, anemická kóma, nutričně-dystrofická kóma.

Určení hloubky kómy v nouzových situacích může být velmi obtížné. K těmto účelům se často používá stupnice hloubky kómy Glasgow-Pittsburgh..

Klasifikace com podle závažnosti:
Lehké bezvědomí (povrchní) - chybí vědomí a dobrovolné pohyby, pacienti neodpovídají na otázky, obranné reakce jsou vhodné, rohovky, reflexy šlach jsou zachovány, ale mohou být oslabeny. Žáci jsou mírně rozšířeni, reakce žáků na světlo je naživu. Dýchání není narušeno, je zaznamenána mírná tachykardie. Cirkulace mozku není narušena.

Střední kóma (střední hloubka) - chybí vědomí, jsou způsobeny nevhodné pohyby (injekce způsobuje psychomotorické agitace), jsou možné příznaky stonků (zhoršené polykání), mohou být pozorovány respirační poruchy (patologické rytmy), hemodynamika a funkce pánevních orgánů. Jsou zaznamenány nestabilní pohyby očních bulví, fotoreakce žáků je zachována, ale zdlouhavá. Žáci mohou být rozšířeni nebo zúženi, vitální lesk očí je ztracen, rohovka se zakalí. Inhibice šlachových reflexů zapadá..

Hluboká kóma (kóma depasa) - chybí vědomí a ochranné reflexy, reflex rohovky, svalová atonie, areflexie, hypotenze, těžké dýchací, oběhové a vnitřní orgány vymizí. Žáci rozšířili podchlazení.

Terminální kóma (transcendentní) - vědomí a ochranné reakce chybí, areflexe, rozšířené zornice, kritická porucha životních funkcí (krevní tlak není stanoven nebo je stanoven na minimální úrovni). Došlo k narušení rytmu a srdeční frekvence. Chybí spontánní dýchání.

Stupnice hloubky kómatu (Glasgow-Pittsburgh).

Poznámka:
1) abnormální flexe paží a extenzorové pohyby nohou (rigidita odštěpení). Je možná zkrácená verze - flexe a rozšíření v jedné polokouli;
2) neobvyklé extenzorové pohyby paží a nohou (tuhost zpomalení);
3) když se hlava otočí doleva a doprava, oči se posunou opačným směrem, přítomnost reflexu naznačuje zachování funkce mozkového kmene.
35-25 bodů označuje nepřítomnost kómatu; 5-7 bodů - o smrti mozku.

Při analýze klinických vlastností kómatu mohou být pro vývoj bezvědomí významné následující klinické možnosti. Rychlá deprese vědomí s výskytem fokálních neurologických příznaků - obvykle pozorovaných při traumatickém poranění mozku, nejzávažnějších typech krvácení do mozku. Rychlá deprese vědomí bez fokálních neurologických příznaků - častěji pozorovaná při epilepsii, mírném traumatickém poranění mozku, šoku atd. Postupná deprese vědomí s časnými fokálními jevy - pozorovaná s rozsáhlým intracerebrálním krvácením, subarachnoidálním krvácením, meningoencefalitidou, meningitidou, akutním abscesem a mozkovým nádorem, míšním šokem. Postupná deprese vědomí bez fokálních symptomů - s otravou, intoxikací, šokem, endokrinními chorobami, metabolickými poruchami. V těchto případech se fokální příznaky často v budoucnu spojí..

Vyšetření pacientů v kómatu, diferenciální diagnostika se provádí na pozadí činností zaměřených na udržení životně důležitých funkcí, zejména mozkové činnosti, krevního oběhu a dýchání. Objevují se nemoci, které mohou vést k bezvědomí (diabetes mellitus, onemocnění jater, ledviny, nadledvinky, štítná žláza atd.). Zjišťuje se, zda pacient užíval léky ve velkých dávkách, trpí drogovou závislostí, zneužíváním návykových látek atd..

Naléhavá péče

Bez ohledu na diagnózu a příčinu kómatu platí pro všechny pacienty některé obecné zásady intenzivní péče..

Před zahájením léčby se propíchne a katetrizuje periferní žíla, zavedou se dýchací cesty a zahájí se kyslíková terapie (je-li to nutné, intubace a mechanická ventilace), do močového měchýře se zavede katétr a do žaludku se zavede sonda, tj. Použije se „pravidlo čtyř katétrů“).

• Udržování účinného krevního oběhu.
• Udržování normálního BCC.
• Zlepšení reologie krve.
• Zlepšení přísunu krve do mozku, antihypoxantní terapie - Actovegin;
• Léčení mozkového edému;
• Zastavení možného vzrušení, křeče (sibazon);
• Normalizace tělesné teploty (boj proti hypertermickému syndromu);
• Prevence aspiračního syndromu;
• Prevence trofických poruch;
• Antibakteriální terapie;
• Zajištění bezpečné a maximální rychlé přepravy pacienta do nemocnice.

Poznámka: Pacienti jsou přepravováni v postranní poloze s mírně sníženými hlavami nebo na zádech v horizontální poloze s hlavami otočenými doprava. Nagotov by měl mít vše potřebné pro provádění mechanické ventilace, udržování srdeční činnosti a provádění kardiopulmonální resuscitace.

Přečtěte Si O Závratě