Hlavní Infarkt

Pokud se po cévní mozkové příhodě vyvine koma, co by měli příbuzní pacienta očekávat

Co je mozkové krvácení (hemoragická mrtvice)? Toto je prasknutí krevních cév uvnitř mozkové tkáně. Vyvíjí se v důsledku prasknutí tepny postižené arteriosklerózou, jejíž stěny oslabují na pozadí chronické hypertenze. Důsledky krvácení jsou obvykle závažnější než po ischemii..

Hemoragická mrtvice

K krvácení v mozku a jeho membráně dochází při prasknutí aneuryzmy nebo oslabené cévy. Tento stav je doprovázen náhlou poruchou funkce mozku. Rozlitá krev vytváří otoky a tlak, který poškozuje neurony. Přibližně 15% všech případů akutních poruch dodávek krve do mozku je příčinou krvácení do mozku..

Příčiny hemoragické mrtvice

Mezi běžné příčiny mrtvice patří kouření, obezita a dieta s vysokým obsahem tuků a cukru. Ve vzácných případech jsou mozkové příhody způsobeny užíváním sympatomimetických léků (kokainu), a ještě méně vrozenými aneurysmy, typem arteriovenózní nebo cévní malformace, traumatem, primárním mozkovým nádorem, předávkováním antikoagulanty, intrakraniální arteriální disekcí, vaskulitidou.

U 20–40% pacientů s ischemickým infarktem je hemoragická transformace pozorována do jednoho týdne po prvním záchvatu - impregnace ischemické zóny krví.

Mezi arachnoidem a pia mater se vyskytuje subarachnoidální krvácení. V 85% případů je příčinou vrozená aneuryzma bobule. Rozlište samostatný typ traumatického subarachnoidálního krvácení. Aneurysmální krvácení se může objevit v kterémkoli věku, ale nejčastěji se vyskytuje po 40 letech. Mezi méně časté příčiny patří arteriovenózní malformace a poruchy krvácení..

Riziko hemoragické mozkové mrtvice se zvyšuje za účasti následujících faktorů:

  • věk po 55-60 letech;
  • hypertenze (až 60% případů);
  • historie mrtvic;
  • zneužívání alkoholu a drog.

Cévní mozková příhoda se vyvíjí s krvácením v důsledku hypertenze, mozkové amyloidózy, koagulopatie, antikoagulační terapie, trombolytických látek po infarktu myokardu, arteriovenózních malformací, vaskulitidě, nádorů.

Mechanismus hemoragické mrtvice

Abychom pochopili, co je to hemoragická mrtvice, pomůže studie mechanismů jejího vývoje. V důsledku intracerebrálního krvácení se hromadí krev ve formě hematomu, který stlačuje sousední mozkové tkáně a způsobuje neuronální dysfunkci. Velké sraženiny zvyšují intrakraniální tlak. Tlak supratentoriálních hematomů a následný mozkový edém vyvolává kýly - komprese mozkového kmene a sekundární krvácení v oblasti můstku.

Hemoragie, která narušuje integritu mozkových komor, způsobuje akutní hydrocefalus. Cerebelární hematomy jsou schopny blokovat čtvrtý, narušit funkci kmene. Kýly o průměru více než 3 cm provokují.

Kýly, krvácení v subkortikálním mozku a komorách, akutní hydrocefalus a tlak na mozkový kmen - příčiny ztráty vědomí, bezvědomí a smrti.

Hromadění krve v subarachnoidálním prostoru způsobuje chemickou meningitidu, která zvyšuje intrakraniální tlak po dobu několika dnů nebo týdnů. Sekundární vazospazmus způsobuje fokální mozkovou ischémii. U 25% pacientů se objevují známky přechodného ischemického záchvatu nebo ischemické mrtvice. Při velkém mozkovém edému je riziko vaskulárního spasmu maximálně 72 hodin až 10 dní. Možná vývoj sekundárního akutního hydrocefalu, někdy opakované krvácení nastane během týdne.

K tvorbě hematomů dochází téměř ve 40% případů, doprovázených přetrvávajícím neurologickým deficitem. Aneuryzma přední spojovací tepny vede k hematomům ve frontálním laloku, perikózní tepně v corpus callosum, cingulate gyrus. Při aneuryzměch vnitřní krční tepny ovlivňuje hematom bazální ganglií a střední část temporální kosti a střední mozek - temporální část a sylvian groove. Komplikace vznikají v případech s průlomem hematomu. Téměř 26% prasknutí aneuryzmy má za následek krvácení do komor mozku, zejména pokud je lokalizováno v přední spojovací tepně..

Klasifikace intracerebrálního krvácení

Typy hemoragické mrtvice závisí na místě. Parenchymální krvácení se vyskytuje v mozkové tkáni, intraventrikulární - v komorovém systému, rozlište subdurální a epidurální lokalizaci - krev se hromadí nad a pod dura mater. Mezi arachnoidem a měkkými membránami dochází k subarachnoidálnímu krvácení. První a poslední typy krvácení v mozku jsou nejčastější.

Intracerebrální krvácení

Mozkové krvácení krvácí z poškozené cévy do mozkového parenchymu, což vede k buněčné smrti. Příznaky se vyskytují téměř vždy během bdění: náhle nebo postupně vzrůstají. Uvedené klinické projevy se obvykle zhoršují během 30–90 minut:

  • náhlá slabost;
  • ochrnutí, znecitlivění v jakékoli části těla;
  • problémy s řečí;
  • zhoršený pohyb očí;
  • zvracení
  • porušení chůze;
  • nepravidelné dýchání
  • ztráta vědomí, stupor, kóma.

Mozkové krvácení představuje asi 10% všech mrtvic, ale má mnohem vyšší procento úmrtí. Téměř polovina pacientů s rozsáhlým krvácením umírá během několika dnů. Většina přeživších nedokáže obnovit všechny ztracené mozkové funkce. Po 60 letech je intracerebrální krvácení častější než subarachnoid.

Subarachnoidální krvácení

Subarachnoidální krvácení je vyplnění prostoru mezi pavoukem a pia mater. Hromadění krve zvyšuje tlak na mozkovou tkáň, což vede k bolesti hlavy. K krvácení nejčastěji dochází v důsledku aneurysmatu. V téměř 50% případů je tento typ mrtvice fatální po dobu čtyř týdnů a přeživší čelí těžkým zdravotním postižením. U žen se často vyskytuje subarachnoidální krvácení. Riziko se zvyšuje s kouřením, zneužíváním alkoholu a také s hypertenzí.

Subarachnoidální krvácení představuje 15% všech mrtvic a výsledkem je téměř čtvrtina úmrtí. V téměř 75–80% případů je příčinou prasknutí aneuryzmatu v kruhu Willise nebo jeho arteriálních větví. V 10% případů se stav vyvíjí v důsledku arteriovenózní malformace.

Hlavní příznaky krvácení v subarachnoidálním prostoru:

  • náhlá a silná bolest hlavy;
  • bolest v oblasti obličeje a očí;
  • dvojité vidění;
  • poškození periferního vidění.

Bez opravy krevních cév pokračuje krvácení dalších 14 dní u každého pátého přežívajícího pacienta. Bez chirurgického zákroku v 50% případů dojde k relapsu během šesti měsíců.

Klinický obrázek

Při intracerebrálním krvácení jsou častěji než u mozkové ischémie, bolesti hlavy, změny duševního stavu, křeče, nevolnost a zvracení pozorována závažná hypertenze. V důsledku přemístění strukturálního mozku hematomem dochází k hematu s hemoragickou mozkovou příhodou častěji. Klinické příznaky však nestačí k rozlišení typu mrtvice.

Příznaky krvácení do mozku, v závislosti na jejich umístění

Mezi běžné příznaky mozkového krvácení patří nauzea, zvracení, bolest hlavy, zhoršené vědomí - příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku. Záchvaty jsou charakterističtější pro hemoragickou mrtvici a vyskytují se ve 28% případů během prvních 24 hodin. Při kortikálním krvácení se ztrácí paměť, inteligence klesá.

Pokud je skořápka poškozena, dojde k hrubému narušení vědomí, plegii paže a nohy na straně naproti postižené hemisféře, porušení citlivosti. Pokud je poškozena dominantní levá hemisféra, vyvíjí se afázie. V případě krvácení na pravé hemisféře si neuvědomuje závažnost onemocnění (anosognosie), ignoruje zdravou pravou stranu těla a prostoru (hemiagnosii nebo niglekci)..

Při prasknutí tepny v thalamu existuje zvýšené riziko kómatu a zaklínění edematózních tkání do mozkového kmene. U thalamických lézí je narušena citlivost, objevuje se strabismus, vizuální pole jsou omezená.

Poškození mozečku, závratě, zvracení, zhoršená chůze a neschopnost udržet vzpřímenou polohu, dochází k nekoordinovaným pohybům, parze očních svalů. Existuje riziko komprese mozkových kmenů.

Levá strana

Fokální příznaky nebo neurologický deficit závisí na porážce konkrétní oblasti mozku. Při levostranném krvácení do mozku se objevují následující příznaky:

  • hemiparéza pravé strany těla;
  • porušení citlivosti v pravé paži nebo noze;
  • dominance levého oka;
  • omezení pravého zorného pole;
  • afázie;
  • niglekt (atypický pro léze levé hemisféry).

Porušení logického myšlení a porušení duševního stavu.

Pravá strana

Pravostranná hemoragická mrtvice je lézí dominantní hemisféry, která vede k následujícím příznakům:

  • porušení svalů levého oka;
  • ztráta sluchu;
  • porušení prostorového vnímání levé strany (poloha končetin);
  • deprese nebo agrese;
  • špatné vnímání barev.

Pravostranná léze se vyskytuje v téměř 60% případů, doprovázená snížením levého rohu úst a oka.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Hemoragická mrtvice se rychle vyvíjí na pozadí fyzické aktivity nebo stresu. Varovné příznaky krvácení ve formě bolesti hlavy a návaly obličeje jsou možné. Hemoragická mrtvice je charakterizována prodlouženým kómatem, zvýšením teploty a krevního tlaku, sípáním a absencí reakce zornice. Svalový tonus je rychle narušen, někdy dochází ke kontrakturám se zvýšenými reflexy.

Pacient otevírá zvracení, poruchy močení, pohyby oční bulvy. Krevní test odhalí nárůst bílých krvinek a moči - červených krvinek, bílkovin a glukózy.

Epidurální krvácení je častější u traumatických poranění mozku, ale krev v mozkomíšním moku je v každém případě určena subarachnoidálním krvácením. Jeho vzhled naznačuje poškození mozečku a můstku při hemoragické mrtvici.

Pro diagnostiku subarachnoidálního krvácení se používá stupnice HUNT, která určuje stupeň poškození od 0 do 5. Zvýšení stupně poškození koreluje se zvýšením meningealních a mozkových příznaků: bolesti hlavy, ztuhlý krk, ztuhlé svaly, stupor, autonomní poruchy až do kómy a agony..

Počítačová tomografie mozku

Potvrzení diagnózy je možné pouze pomocí vizuálních metod:

  • počítačová tomografie určuje velikost krvácení, a to jak v subarachnoidálním prostoru, tak v parenchymu. Metoda odhaluje otoky tkání, krvácení do komor a hydrocefalus;
  • magnetické rezonance je nezbytné pro detekci malých hematomů ve strukturách zadního mozku (můstek, medulla oblongata), arteriovenózní malformace bez kontrastu, na rozdíl od CT.

CT hemoragická mrtvice v prvních hodinách je vizualizována hustou sraženinou.

Komplikace intracerebrálního krvácení

Mozkové krvácení, ke kterému došlo, znamená, že účinky hematomu se objeví do dvou týdnů. Hlavními komplikacemi hemoragické cévní mozkové příhody jsou mozkový edém, komprese mozkového kmene a vazospazmus.

Známka otoku je považována za porušení vědomí: častěji je v bezvědomí, upadá do stuporu, kómatu. Osmotické diuretika se používají ke korekci otoků..

Vaskulární křeč se vyvíjí do jednoho týdne po krvácení v důsledku uvolňování serotoninu a dalších látek. Projevuje se to zvýšenou ospalostí, zhoršeným viděním, řečí a logikou. Použijte antagonisty vápníku ke snížení vaskulárního spasmu.

S krvácením v mozkových komorách se protahují a ischémie okolních tkání. Nekróza se vyvíjí v gangliích hypotalamu, buňkách jádra caudate a thalamu. Jádra lebečních nervů, hyoid a vagus, odumřou. Přežívající pacienti nejsou schopni mluvit, spolknout.

První pomoc

První pomoci je rychlé zavolání sanitky a transport oběti do nemocnice. Než přijedou lékaři, položte pacienta a zvedněte hlavu nad nohy. Při zvracení otočte hlavu stranou. Zajistěte čerstvý vzduch a uvolněte těsné oblečení. Vložte glycin pod jazyk, pokud je k dispozici, změřte krevní tlak a informujte svého pohotovostního lékaře.

Terapeutická opatření

Léčba pacientů s akutním mozkovým krvácením je založena na podpoře života v těle, snižování krvácení, záchvatů, arteriálního a intrakraniálního tlaku. Při nouzové péči se používají tři typy léků: antikonvulziva, antihypertenziva, osmotická diuretika.

Terapie začíná stabilizací vitálních funkcí. U pacientů v kómatu provádějte endotracheální intubaci, použijte mechanickou ventilaci. Pokud existuje podezření na vysoký intrakraniální tlak, hyperventilace.

Konzervativní léčba

Krevní tlak je snížen na bezpečná čísla - v rozmezí od 170 do 130 mm Hg. pro diastoliku a 120 až 185 mm RT. Umění. pro systolický. Tím se vyhnete vazospasmu..

Krevní tlak je udržován pomocí beta-blokátorů, antagonistů vápníku, ACE inhibitorů. Fenobarbital se používá proti epileptickým záchvatům a diazepam se používá pro emoční projevy.

K zastavení krvácení a posílení stěn krevních cév se podává etamzilát, antiproteázová léčiva, glukonát vápenatý, rutin, kyselina askorbová. Terapie se používá k prevenci trombózy kyselinou gama-aminokapronovou a koloidním dextránovým roztokem pro lepší mikrocirkulaci mozku.

Neurochirurgická intervence

Hemoragická mrtvice a krvácení v meningech vyžadují jako hlavní léčbu chirurgický zákrok. Zachování hematomu v mozečku, thalamu a spánkovém laloku může vést ke smrti, proto je v případě potřeby nutné odstranit hematomy. Operace se provádí prvních 24-48 hodin, pokud dojde k krvácení v důsledku prasknutí aneuryzmy. Nádoba je připnuta, sešita svaly nebo okluze vnitřní krční tepny uvnitř lebky. Tato operace umožňuje rychle snížit velikost hematomu, cerebrálního edému a rizika zaklínění.

Rehabilitace a péče o pacienta

Pacient je na jednotce intenzivní péče, dokud se hemodynamické parametry nestabilizují. V moderní praxi je kladen důraz na včasnou vertikalizaci pacientů, a to i těch, kteří jsou intubováni. K čemu se používají speciální postele?.

Péče je o prevenci otoku mozku, který zvedá přední konec postele. Antidecubitální styl se používá s polštáři umístěnými na nejzranitelnějších místech. Sestra neustále mění polohu těla pacienta, k zabránění kontraktury se používají metody určování polohy.

Rehabilitace začíná od 5 do 7 dnů v závislosti na stavu pacienta a závažnosti poruch a trvá dlouho. Po jednotce intenzivní péče a neurologické nemocnici je lepší poslat pacienta do rehabilitačního centra, kde jsou vyškoleni k oblékání, mytí a jídlu. Existuje také psycholog, ergoterapeut, fyzioterapeut.

Lze zabránit krvácení

Ačkoli se hemoragické mrtvice vyskytují méně často, lze jejich rizikové faktory také vypočítat a snížit:

  1. Naučte se denně kontrolovat krevní tlak, zaznamenávat ukazatele, užívat léky předepsané lékařem.
  2. Odmítejte mastná, smažená jídla, jednoduché sacharidy, přebytečné cukry. Jezte více zeleniny, ovoce, ořechů, ryb.
  3. Vezměte si esenciální mastné kyseliny omega-3, vitamin E. použijte aminokyselinu glycin pro silné emoční stres.
  4. Věnujte pozornost fyzické aktivitě: chodit 30-40 minut denně, tančit, jezdit na kole. Avšak s vysokým krevním tlakem, který roste v reakci na intenzivní fyzickou aktivitu, odmítají zvedat závaží, skoky.
  5. Přestaňte kouřit, omezte konzumaci alkoholu. Zavést nové zdravé návyky: meditace, bránice.

Nezapomeňte se poradit s lékařem, aby sledoval krevní obraz, krevní tlak, vnitřní orgány.

Důsledky a předpověď

Pacienti v kómatu jsou na ventilátorech. Prognóza závisí na stupni poškození životních funkcí. Předpokládá se, že s pokračujícím polykáním je prognóza příznivá. Nejdříve je nutná dlouhá rehabilitace zaměřená na obnovení schopnosti polykat, dýchat, mluvit (komunikovat potřeby). Podle statistik asi 80% obětí mrtvice neustále potřebuje pomoc lékařů a rehabilitačních terapeutů. Postižení dosahuje 25% a pouze 10% pacientů se vrací k předchozímu životu.

Prevence

Lékařská prevence CMP zahrnuje řízení krevního tlaku. Antihypertenziva působí dvěma způsoby: otevírají krevní cévy nebo snižují sílu srdečního výdeje. Terapie se volí individuálně v závislosti na věku a souvisejících nemocech.

Pacienti s diabetem by si měli být jistí, že budou kontrolovat hladinu cukru v krvi glukometrem, dodržovat dietu. Při prvním příznaku snížení kognitivní funkce může neurolog doporučit angioprotektiva pro krevní cévy a korektory mikrocirkulace v mozkové tkáni.

Krvácení do mozku

Hemoragická mrtvice = hemoragická mrtvice

Hemoragická cévní mozková příhoda je akutní narušení krevního oběhu v mozku, jehož příčinou bylo krvácení do látky a do mozkových prostor netraumatické povahy..

V klinické praxi je GI zkrácena na „hemoragický typ ONMK“

V důsledku krvácení část mozku, která krmí tuto cévu, přestane dostávat dostatečný průtok krve a nervová tkáň této zóny zemře. Krev vyteklá z poškozené cévy komprimuje mozkovou tkáň, což vede k otoku a přemístění mozku.

Edém a komprese mozkové tkáně s hematomem jsou jednou z nejnebezpečnějších komplikací takového porušení mozkového oběhu a s touto komplikací je spojena vysoká míra postižení a úmrtnosti..

Samotné krvácení probíhá jinak. Skutečnost je taková, že objem rozlité krve závisí na průměru cévy a jejím umístění.

Objem rozlité krve a umístění hematomu určuje závažnost cévní mozkové příhody

K krvácení z velkých cév dochází velmi rychle a objemy intracerebrálního hematomu jsou poměrně velké - taková hemoragická mrtvice mozku je pro člověka často fatální a může vést k smrti v prvních hodinách po krvácení..

K takovému stavu dochází často najednou a člověk může velmi rychle upadnout do kómatu a stav člověka v té chvíli bude obtížný, někdy život ohrožující. Příčinou kómatu je v tomto případě často mozkový edém..

Hemoragická cévní mozková příhoda je z velké části výsledkem existujících onemocnění pozadí u lidí, kteří jsou náchylní k rozvoji poruch oběhu s vývojem mozkového hematomu..

Nejčastějším onemocněním je hypertenze. S hypertenzí a zejména s hypertenzní krizí je riziko krvácení velmi vysoké. I minimální změny cévní stěny ve formě aterosklerózy v kombinaci s hypertenzní krizí zvyšují riziko prasknutí mozkové tepny.

V některých případech se to stane, když se průběh hypertenze zhorší. Když se krevní tlak stane nekontrolovatelným - s výkyvy až do vysokého počtu. Ve výšce jednoho z těchto stoupání často dochází k intracerebrálnímu krvácení.

Je velmi důležité, kde je tato céva umístěna, kde rozlitá krev „spěchá“ a na co bude následně omezen intracerebrální hematom. Jde-li o krvácení do mozkové tkáně, je to jedna věc: pokud je v dutině mozku a mozkomíšním moku další

Přečtěte si více o likéru zde.

Pokud se jedná o krvácení do mozkové tkáně, je to jedna věc: pokud jsou mozkové dutiny a mozkomíšní tekutiny další. Přečtěte si více o likéru zde.

Krev nalévaná z poškozené cévy se může hromadit v mozkové tkáni nebo „vylévat“ do okolního prostoru, který se nazývá subarachnoid, a také s průnikem do systému komor, vnitřních dutin mozku. Tento stav má často život ohrožující charakter.

Sopora a kóma pro hemoragickou mrtvici (zhoršené vědomí)

Podle domácí klasifikace existují:

  • Omráčení je stav, při kterém je snížena úroveň bdělosti a často se projevuje dlouhodobým spánkem (hypersomnie). Když je člověk částečně dezorientovaný, mírně ospalý a může provádět všechny příkazy, dochází k mírnému omráčení; a hluboko, když je dezorientace a ospalost výrazně zhoršena a příkazy jsou prováděny pouze jednoduše;
  • Sopor - je charakterizována ztrátou dobrovolné činnosti (nedostatečná reakce na vnější prostředí, neúspěch při plnění úkolů, žádné odpovědi na otázky) při zachování reflexů. Takovou osobu lze ze sopru odstranit pouze za použití hrubých bolestivých účinků ve formě injekcí nebo vylepšení, po kterých dochází k výrazům obličeje (grimasy) a různým druhům pohybů;
  • Kómata - stav projevený úplnou ztrátou vědomí s neschopností reagovat na bolestivé účinky, nepřítomnost probuzení a ve zvláštních případech dokonce reflexní aktivitu..

Stupnice kómatu Glasgow

Glasgowovu kómovou stupnici v současné době používají lékaři k posouzení stavu vědomí a ke stanovení stupně kómatu..

Glasgow Coma Úroveň vědomí

1) otevření očí (pokud je spontánní - 4 body; v reakci na převedenou řeč - 3 body; v reakci na podráždění bolesti - 2 body; chybějící - 1 bod);

2) motorická aktivita (vykonává příkazy - 6 bodů; odrazuje bolestový stimul - 5 bodů; táhne končetinu v reakci na bolest - 4 body; tonické ohnutí na bolest - 3 body; tonické rozšíření na bolest - 2 body; nepřítomné - 1 bod);

3) reakce řeči (správná řeč - 5 bodů; zmatená řeč - 4 body; nepochopitelná slova - 3 body; vrozené zvuky - 2 body; chybějící - 1 bod).

K dokončení hodnocení je třeba sečíst body za identifikované reakce. Pokud získáte 15 bodů, pak je vědomí jasné; 13-14 - je omračování; 9-12 - argument; 4-8 - kóma (8 bodů - mírná; 6-7 - střední; 4-5 - těžká); 3 - mozková smrt.

Mírná kóma (I) je charakterizována ztrátou vědomí, nedostatkem otevírání očí a nelokalizovanými ochrannými pohyby se objevují v reakci na bolest. Při bezvědomí nebo hlubokém bezvědomí (II) neexistuje vědomí, nedochází k žádným reakcím na bolestivé podráždění a nenastávají žádné pohyby, dokonce ani spontánní. Kómum vážného stupně nebo vyšší (III) je charakterizováno ztraceným vědomím, úplnou absencí reflexů, svalovým tónem a bezprostředně hrozí ukončení všech životně důležitých funkcí..

Při debutu hemoragické mrtvice je úroveň vědomí často deprimována na stupor a kómatu. To je typické pro první hodiny vývoje cévní mozkové příhody..

Popis nemoci

Hemoragická mrtvice je akutní porucha krevního oběhu, ke které dochází v částech mozku. Vyskytuje se jako důsledek krvácení přímo do mozku a jeho prostoru a není traumatické.

Když dojde k prasknutí cévy, část mozku, která byla z ní nakrmena, nedostává dostatečný průtok krve. V důsledku toho dochází k smrti nervové tkáně tohoto oddělení. Krev v poškozené cévě stlačuje měkké tkáně mozku, což způsobuje otok a přemístění jeho částí. Nejzávažnější a nejnebezpečnější komplikací onemocnění je přesně otok a komprese výsledného hematomu mozkové tkáně. Tyto faktory vedou k vysoké míře postižení a smrti..

Mozkové krvácení se objevuje podle různých scénářů. Závisí to na průměru poškozené nádoby a jejím umístění. Závažnost cévní mozkové příhody často závisí na objemu rozlité krve. Tok velkých cév nastává extrémně rychle a stává se příčinou vzniku velkých hematomů. Často zase způsobují smrt v prvních hodinách po propuknutí choroby.

Změny v mozku se mohou náhle začít, což velmi zhoršuje stav oběti. Rychle se může dostat do kómatu, což naznačuje vážný vývoj nemoci. Je to zase ohrožení života a vzniká v důsledku otoku jedné z částí mozku.

Podle odborníků se hemoragická mrtvice vyskytuje na pozadí nemocí, které ji mohou začít. Hypertenze je nejčastějším cévním onemocněním. S vysokým krevním tlakem, zejména krizí, se riziko krvácení významně zvyšuje. A dokonce i drobná porušení ve stěnách krevních cév v kombinaci s hypertenzní krizí mohou vést k jeho prasknutí. Takový výsledek je obvykle pozorován s negativními změnami v průběhu hypertenze. Když jsou ostré a vysoké skoky v krevním tlaku, které zůstávají bez dozoru, často začíná krvácení do mozku.

Příčiny hemoragické mrtvice, rizikové faktory

Nejčastější příčinou gastrointestinálního traktu je arteriální hypertenze - vyskytuje se u 50% všech případů hemoragické mrtvice. Druhým místem je degenerace mozkových cév v důsledku akumulace patologického amyloidního proteinu (CAA nebo mozkové amyloidní angiopatie). Představuje 12% případů.

V případě předávkování antikoagulanty (warfarin) může být krvácení komplikací. Tyto léky jsou předepsány pro fibrilaci síní, takže v důsledku „klepání“ a turbulence krve v srdečních komorách neexistují žádné krevní sraženiny a krevní zkapalnění. Proto je to třetí důvod, který uvádí 10% případů.

Pokud mozkový nádor vylíčí cévu a zničí ji, vyvine se intracerebrální krvácení - to je dalších 8% případů. Zbývající důvody tvoří 20% z celkového počtu.

Faktory zdvihu

Rizikové faktory pro hemoragickou mrtvici, které mohou být modifikovány, se v některých případech shodují s rizikovými faktory pro mozkovou mrtvici. Většina z nich však má specifickou orientaci na "vaskulární koagulaci".

Jedná se o následující nemoci a stavy:

  • arteriální hypertenze (hypertenze);
  • časté hypertenzní krize;
  • feochromocytom (hormonálně aktivní nádor, který zvyšuje krevní tlak);
  • defekty cévní stěny;
  • hemostatické poruchy;
  • křeče mozkových tepen;
  • spontánní ruptura aneuryzmy;
  • zneužívání kokainu, amfetaminů, heroinu (včetně intranasálně);
  • alkoholismus;
  • imunosupresivní terapie;
  • leukémie a hemofilie.

V řadě případů se ischemickou mrtvicí vyvíjí sekundární hemoragická transformace, tj. „Pocení“ krve. Výsledkem je, že fokus ischémie je impregnován krví.

Hlavní příčiny ruptury aneuryzmatu jsou hypertenze a její krizový průběh, kouření a alkoholismus..

Je důležité pochopit, že s ischemickou mozkovou příhodou dochází k celé kaskádě změn v biochemii a hemodynamice způsobené narušeným krevním tokem. Toto je proces

Výsledek ischémie bude patrný až po konečné buněčné smrti a stanovení oblasti nekrózy.

Hemoragická mrtvice je v každém případě důsledkem krvácení, které již nastalo. To je výsledek. Všechny škodlivé účinky rozlité krve se vyvíjejí velmi rychle, a proto by při hemoragické mrtvici neměly být všechny terapeutické akce zaměřeny na zmenšení nekrózy (již existuje), ale na to, aby se nerozšiřovala. To zahrnuje podporu krevního tlaku, hemostatickou terapii, prevenci mozkového edému..

Příznaky hemoragické mrtvice

Hemoragie je nesmírně obtížná. V 50 - 90% případů je pozorován fatální výsledek..

Závažnost příznaků je způsobena tvorbou sekundárních symptomů stonku - otok mozkového kmene, jeho přemístění, klínování.

Rozlitá krev vyvolává kaskádu biochemických reakcí, které v prvních 2 dnech vedou k rozvoji vazogenního mozkového edému (akutního období). Třetí den se vyvíjí opožděný angiospasmus, což vede k rozvoji nekrotické angiopatie a smrti vápníkových buněk.

Možný rozvoj krvácení pomocí diabetického krvácení je způsoben prodlouženým křečím cévy, zpomalením krevního toku v ní a jeho následnou přetrvávající expanzí. V tomto případě dochází k narušení funkce endotelu, zvyšuje se propustnost stěny cévy, plazma a krevní prvky se z něj potí do okolních tkání. Malé krvácení, slučování, tvoří hemoragické ložiska různých velikostí.

Měli byste být obzvláště opatrní při bolestech hlavy. Může být předzvěstí mozkové katastrofy.

Vývoj cévní mozkové příhody je akutní (apoplexie), náhlý s prudkým nárůstem neurologických příznaků.

Rychle rostoucí bolest hlavy je zvláště závažná, s nevolností a zvracením, „sčervenáním a pulzováním“ v hlavě, bolestí v očích při pohledu na jasné světlo a při otáčení očí po stranách, červenými kruhy před očima, problémy s dýcháním, palpitacemi, hemiplegií nebo hemiparezí ( paralýza stejných končetin - pravá nebo levá), zhoršené vědomí různé závažnosti - omráčení, stupor nebo kóma. Zde je scénář vývoje hemoragické mrtvice.

Možná náhlý nástup nemoci s rozvojem epileptického záchvatu. Na pozadí úplného zdraví na pláži, při silných emocích při práci, při zranění, osoba s pláčem vypadne, vrhne hlavu, bije v křečích, chraptivě dýchá, pěna vychází z jeho úst (možná s krví v důsledku kousnutí jeho jazyka).

Pohled je zaměřen na krvácení, pacient vypadá, že se dívá na postiženou stranu mozku, na straně krvácení je široký zorák (mydriáza), možná divergující strabismus, oční bulvy dělají „plovoucí“ pohyby, pohled není fixovaný; na opačné straně krvácení se vyvíjí atonie (visící) horního víčka, úhel úst visí, tvář nedrží vzduch při dýchání (příznak „plachty“).

Objevují se meningální příznaky - je nemožné naklonit hlavu dopředu a dosáhnout brady k hrudi, je nemožné ležet na zádech a ohýbat nohu v kyčelním kloubu a ohýbat ji v koleně.

Průběh rozsáhlých krvácení v mozkové hemisféře může být komplikován syndromem sekundárních kmenů. Porušení dechu, srdeční aktivity, vědomí, změny svalového tónu jako periodické tonické křeče s prudkým zvýšením tónu v končetinách (hormon) a svalového tonusu extensorů (extensory) a relativní relaxace flexorových svalů (decerebrální rigidita), je možný vývoj alterujících se syndromů ( syndromy, které kombinují poškození kraniálních nervů na straně krvácení s poruchami pohybu a citlivosti na opačné straně).

43-73% krvácení má za následek průnik krve v mozkových komorách. Když krev pronikne do komor, stav pacienta se zhoršuje - objeví se kóma, objevují se oboustranné patologické příznaky, ochranné reflexy, hemiplegie je kombinována s motorickou úzkostí neparalyzovaných konců (násilné pohyby se zdají být při vědomí (pacienti se přikrývají za sebe, jako by se chtěli skrýt za přikrývku), nedostatek hormonů, prohloubení příznaků poškození vegetativního nervového systému (zimnice, studený pot, výrazné zvýšení teploty). Vzhled těchto příznaků je prognosticky nepříznivý.

Při prvních příznacích cévní mozkové příhody je nutná okamžitá pomoc - musíte zavolat sanitku a hospitalizovat pacienta.

2 Příznaky

Následující příznaky jsou alarmujícími příznaky cévní mozkové příhody v počáteční fázi:

  • časté a těžké bolesti hlavy;
  • hluk v uších;
  • závratě (v nepřítomnosti jiných patologií, jako je anémie);
  • degradace paměti a snížení výkonu.

Hemoragické a ischemické mrtvice mají podobné příznaky, ale v prvním případě jsou závažnější, onemocnění postupuje rychle. V akutním období jsou pozorovány následující mozkové jevy:

  • zhoršení vědomí - ze stavu „omráčeného“ do kómatu;
  • záchvaty připomínající epileptický náhlý pád bez poškození vědomí v důsledku ochrnutí končetin;
  • nevolnost nebo zvracení
  • obecná slabost;
  • nestabilní chůze, nedostatek koordinace;
  • vysoký krevní tlak;
  • porušení citlivosti (nejčastěji v jedné ruce a polovině obličeje);
  • bolest v očích, když je ukazuje na jasné světlo a při rotaci, červené kruhy v očích;
  • nedobrovolná rotace očí v postiženém směru;
  • rozšířená zornice na straně krvácení;
  • rozmazané vidění, šedé nebo černé skvrny v jednom oku nebo obou, ztráta zorného pole, rozdělený obraz;
  • nedobrovolné zmenšení os očí nebo jejich paralelní směr, nesynchronní pohyb očních bulví;
  • silná bolest hlavy, pocit „spěchu“ a „pulzace“ v hlavě;
  • respirační selhání a palpitace (nejčastěji tachykardie, arytmie);
  • závrať.

Různí lidé mají individuální charakteristiky kombinace symptomů. Při absenci záchvatů a bolestí hlavy se tedy mohou objevit závratě a zvracení. Povaha neurologických příznaků závisí na umístění krvácení a jeho rozlehlosti a zahrnuje následující příznaky:

  • neúplná ochrnutí jedné strany obličeje nebo těla;
  • poškození paměti;
  • změna chování;
  • ospalost;
  • potíže s mluvením, změna obvyklého tempa, nepochopení převrácených slov;
  • porucha kloubu.

Pokud se krev dostane do komor, vznikne meningální syndrom. Projevuje se za následujících podmínek:

  • napětí krčních a týlních svalů;
  • bolest hlavy;
  • nedobrovolné ohýbání nohou v kolenních kloubech;
  • zvýšené bolesti hlavy při klepání na kostní most mezi dočasnými a zygomatickými kostmi.

Kromě toho dochází ke zvýšení tělesné teploty, zmatenému vědomí, příznakům hormonů (zvýšený svalový tonus v končetinách, svalové křeče). Následující příznaky jsou pozorovány v závislosti na závažnosti krvácení mezi membránami mozku:

  • Asymptomatický průběh nemoci nebo mírná bolest hlavy.
  • Bolest hlavy střední a závažné závažnosti, těžký meningeal syndrom, poruchy pohybu očí.
  • Ohromující neurologické příznaky.
  • Ztráta vědomí a dobrovolných funkcí při zachování nedobrovolné svalové paralýzy.
  • Kómatu, prudké zvýšení svalového tonusu, nedobrovolné ohnutí nebo prodloužení paží, nohou, krku a zad.

Nejčastěji tato forma onemocnění probíhá s rychle rostoucí těžkou bolestí hlavy, pocitem v celé hlavě a sahajícím až po krk a obličej, později se připojí:

  • narušené vědomí;
  • křeče
  • arytmie;
  • přecitlivělost na zvuky a světlo;
  • zvracení.

Napětí cervikálního svalu se vyvíjí pomaleji než při krvácení z jiného místa - během několika hodin. Při zkoumání fundusu se zjistí krvácení a otok zrakového nervu. Asymptomatická forma ve čtvrtině všech případů vede k pozdnímu zahájení léčby.

Počítačový tomogram. Hematom v levé hemisféře mozku

Přesná diagnóza hemoragické mrtvice může být stanovena pouze na základě instrumentálních studií - počítačové, magnetické rezonance nebo ultrazvuk. Během vyšetření se provádí diferenciální diagnóza ischemické mrtvice a mozkových nádorů..

Co je to hemoragická mrtvice??

Hemoragickou (hemoroidní) cévní mozkovou příhodou se rozumí akutní klinický syndrom, který je vyjádřen v narušení mozkové cirkulace. Vyvolává mozkové krvácení a poškození krevních cév (tepen, žil). Síla krvácení závisí na velikosti postižené cévy, ve zvláště obtížných případech se v tkáni hromadí až 100 ml krve a vytvoří se hematom, který stlačuje nervovou tkáň. Příznaky jsou fokální nebo mozkové a objevují se náhle, což může vést k smrti za méně než 24 hodin.

Ischemická a hemoragická mrtvice - rozdíly

V medicíně je hemoragická nebo hemoroidální mrtvice synonymem pojmu netraumatického intracerebrálního krvácení. Ne vždy je však provokatérem akutních poruch oběhu (mrtvice). Pokud viník, křeč nebo zúžení tepen, které živí mozek, se stalo viníky syndromu, dojde k ischemické cévní mozkové příhodě. Hlavní věc, která odlišuje ischemickou mrtvici od hemoragie, je absence krvácení s nedostatečným přísunem krve. Rozdíly v patologiích v:

  • patogeneze;
  • rychlost vývoje (rychlejší - hemoroid);
  • frekvence (ischemie se vyskytuje častěji, až 92% případů mrtvice);
  • příčiny syndromu.

Příčiny hemoragické mrtvice

Roztržení mozkové krevní cévy vede k mozkové mrtvici, a to se obvykle děje na pozadí ostrého, výrazného zvýšení tlaku. Může to vyvolat vrozené vaskulární abnormality, zánětlivé procesy (vaskulitida) a patologie spojené s krevním oběhem. Vše, co vede k prasknutí cévy, katalyzuje krvácení do mozku, příčiny mrtvice se nazývají následující:

  • hypertonické onemocnění;
  • mozkové aneuryzmy;
  • arteriovenózní malformace mozku;
  • hemoragická diatéza;
  • patologie pojivové tkáně;
  • amyloidní angiopatie;
  • důsledky antikoagulační terapie;
  • mozkové nádory pučící do cévních stěn;
  • encefalitida.

Druhy hemoragické mrtvice

Podle mezinárodní klasifikace se hemoragická mrtvice liší v závislosti na původu a umístění. Tzv.:

  1. Primární mrtvice (vyvolaná hypertenzní krizí).
  2. Sekundární (důsledek vaskulárních abnormalit a deformit).

Léziové zóny ovlivňují stav a prognózu pacienta. Lokalizací jsou 4 typy mrtvice:

  1. Subarachnoidální krvácení do mozku, když krev vstupuje do prostoru mezi svými dvěma membránami - měkká a arachnoid.
  2. Intracerebrální - v tloušťce tkáně látky, na periferii mozku.
  3. Komorové krvácení do komor mozku (laterální) nebo úzký kanál mezi nimi.
  4. Smíšený nebo kombinovaný typ, který kombinuje vlastnosti tří typů. Rozsáhle ovlivňuje zpravidla několik stránek.

Důsledky mozkového krvácení

Stejně jako po jakékoli nemoci (v aktivní fázi nebo ve zotavené osobě), po krvácení do mozku, existují některé důsledky, které komplikují proces rehabilitace a léčby obecně. Mezi hlavní rozdíly:

  • Hemodynamické poruchy;
  • Okluzivní hydrocefalus;
  • Otok mozku.

Jsou velmi zákeřní a pokud se neléčí, způsobují komplikace a mohou způsobit smrt. Protože ochrnutí nastane po rozsáhlé lézi v důsledku hemoragické mrtvice, má člověk následující problémy:

  1. Zhoršení srdce v důsledku narušení stavu těla;
  2. Holenní trombóza, plicní tromboembolie;
  3. Infekce močové trubice
  4. Tlakové vředy a nekróza kůže v místech, kde člověk leží;
  5. Tekutina v plicích.

Hemoragický typ mrtvice je léčen na jednotce intenzivní péče s intenzivní péčí. Pamatujte, že bez lékařů nemůžete být doma, pokud máte nepříjemný čas strávený v nemocnici, protože v případě potřeby bude uspořádána sanitka a pohotovostní chirurgický zákrok. Pokud vše půjde dobře, může být pacient převeden na obecnou terapii.

K provedení operace je pacient sledován během prvních tří dnů po přijetí do nemocnice. Pokud se rozhodne provést (na základě výsledků analýz ve výše uvedeném odstavci), proběhne ve formě odebrání krve z mozku. Je také indikován pro hemisférické hematomy, rupturu aneuryzmy, průnik krve do komor.

Pravděpodobně se mnoho zajímá o to, co se stane s osobou poté, co má hemoragickou mrtvici? Začněme tím, že ztratí 99% postižení a ztratí některé funkce, které dříve provedlo s lehkostí. Ve zvláště zanedbávaných případech nebude schopen sloužit sám sobě

Pro příbuzné je velmi důležité udržovat pozitivní energii blízko pacienta, aby se usnadnilo zotavení

Lékaři předepisují fyzikální terapii. Kromě toho jsou nezbytné fyzioterapeutické postupy. Pokud si všimnete narušení pohybů a řeči, mohou bohužel zůstat po celý život.

Co dělat, aby se zabránilo hemoragické mrtvici a krvácení:

  • Nepoužívejte antikoagulancia, zejména bez lékařského předpisu;
  • Pravidelně sledujte svou váhu. Pokud se obezita zapne, musíte se přitáhnout k sobě a začít zhubnout;
  • Vydejte se na sport, vedete zdravý životní styl;
  • Regulace krevního tlaku, i když příznaky hypertenze nejsou patrné při pocitech, ale na tonometru je to naopak;
  • Často kontrolována hladina cholesterolu v krvi;
  • Jezte méně potravin živočišnými tuky;
  • Pijte méně alkoholu, zkuste přestat kouřit (pokud kouříte).

Léčba a regenerace

Okamžitá reakce zdravotnického personálu a příbuzných během hemoragického nebo ischemického infarktu může být zpravidla hlavním faktorem při záchraně lidského života. Nezbývá moc času, protože pohotovostní lékařská péče během období dopadu je v první řadě významná.

Úkon

Nejúčinnějším způsobem obnovení krvácení a odstranění přebytečné krve vstupující do mozkové komory je chirurgický zákrok.

Podstata postupu spočívá v tom, že neurochirurg po zjištění místa vzniku hematomu způsobí menší řez na hlavě. Poté pomocí speciální zkumavky vysává přebytečnou krev, čímž obnovuje průtok krve a snižuje vnitřní tlak hematomu na nervových tkáních. To se provádí tak, že později má pacient menší závažnost neurologických projevů krvácení do mozku.

Léky

Po operaci lékaři předepisují léky, aby se minimalizovaly důsledky, všechna léčiva jsou však nastavena přísně individuálně, protože důsledky pro každého pacienta se mohou lišit. Kromě všeho, komplex zahrnuje také lékařskou gymnastiku, psychoterapeutické, fyzioterapeutické procedury.

3 Příčiny mrtvice

Příčiny hemoragické mrtvice v levé a pravé hemisféře mozku jsou následující patologie:

  1. 1. Vysoký krevní tlak vedoucí k prasknutí krevních cév. Pokud hodnota tlaku přesáhne 160 mmHg. Art., Riziko krvácení výrazně zvyšuje.
  2. 2. Amyloidová angiopatie (mnohočetné malé subkortikální krvácení různého období omezení v důsledku patologických změn ve velkých a malých tepnách v důsledku depozit amyloidního proteinu).
  3. 3. Ateroskleróza.
  4. 4. Zánětlivé cévní onemocnění, infekční endokarditida.
  5. 5. Lokální výčnělek stěny krevní cévy v důsledku jejího ztenčení nebo prodloužení (vrozené nebo získané vaskulární vady).
  6. 6. Abnormální struktura a spojení žil nebo tepen mozku (malformace CNS, Moya-Moya syndrom).
  7. 7. Systémová onemocnění pojivové tkáně. S tímto faktorem jsou spojeny mrtvice u mladých pacientů a dětí, u nichž je onemocnění geneticky způsobeno..
  8. 8. Fibrilace síní, ischemická choroba srdeční, hypertrofie myokardu levé komory, srdeční selhání a další srdeční patologie.
  9. 9. Příjem antikoagulancií a fibrinolytik (aspirin, heparin, warfarin a další), rozpuštění intravaskulárních trombů (10% všech případů). Hemoragická mrtvice je častou komplikací v léčbě ischemické mrtvice a infarktu myokardu těmito léky..
  10. 10. Užívání drog (kokain) a silných psychotropních látek (amfetamin, metamfetamin).
  11. 11. Krvácení v mozkovém nádoru (asi 8% všech typů krvácení).
  12. 12. Diapedez - únik krve stěnami krevních cév v důsledku narušení jejich propustnosti a tónu (impregnace hemoragické tkáně).
  13. 13. Onemocnění krve (trombocytopenie, hemofilie).
  14. 14. Alkoholismus, v jehož důsledku dochází k porušení jater a snižuje srážení krve.
  15. 15. Změna mozkových cév v důsledku intoxikace.

První dva důvody jsou nejčastější ve vývoji krvácení v hlavní funkční tkáni mozku. Více než polovina pacientů s cévní mozkovou příhodou trpí vysokým krevním tlakem, angiopatie je pozorována u 60% pacientů starších 90 let (ve věku 60 let je tento ukazatel nižší - 8-10%). Zvýšení tlaku o 10 mm RT. Umění. vede ke zvýšení rizika mrtvice u mužů 1,9krát a 1,7krát u žen. K krvácení dochází nejčastěji během hypertenzní krize, kdy se rozvíjí křeče a paralýza krevních cév.

Hypertenze je spojena s následujícími degenerativními změnami v cévách:

  • snížení pružnosti jejich stěn;
  • zúžení vnitřního lumenu;
  • tvorba sakulárních mikroaneurysmů;
  • nekróza, doprovázená impregnací fibrinem (protein vytvořený v důsledku srážení krve).

V důsledku těchto poruch mohou v případě chronické hypertenze prasknout cévy a cévy i při mírném zvýšení tlaku..

Rizikové faktory pro mozkovou příhodu jsou také:

  • kouření (možnost krvácení se zvyšuje dvakrát, vzdání se tohoto špatného návyku jej výrazně snižuje po 2-4 letech);
  • porušení metabolismu lipidů nebo uhlohydrátů;
  • diabetes;
  • užívání perorálních kontraceptiv obsahujících více než 50 mg estrogenu (zejména v kombinaci s arteriální hypertenzí a kouřením);
  • rodinná historie mrtvice v bezprostřední rodině.

Subarachnoidální krvácení je ve většině případů (až 85%) spojeno s prasknutím cévní aneurysmy. Hlavními faktory jeho poškození jsou arteriální hypertenze, kouření a zneužívání alkoholu. Další příčiny této formy onemocnění jsou následující:

  • arteriovenózní píštěl v meningech;
  • stratifikace krčních nebo obratlových tepen v důsledku poranění krku nebo hrubé manuální terapie;
  • krevní choroby (srpkovitá anémie, trombohemoragický syndrom, leukémie, trombocytopenie a další patologie);
  • amyloidní angiopatie u starších osob.

Preventivní opatření

Hlavním způsobem, jak se vyhnout hemoragické cévní mozkové příhodě, je léčba těch nemocí, které mohou sloužit jako její začátek. To se týká hypertenze a aterosklerózy. Krev musí cestovat přes cévy s obsahem cholesterolu a tenkými stěnami. Jeho tok se pohybuje s dostatečně velkým tlakem, který může přispět k jejich prasknutí..

Proto pravidelné a někdy celoživotní podávání antiagregačních a antihypertenziv minimalizuje riziko prasknutí žil a tepen s následným krvácením do mozku.

Důležitou preventivní metodou je diagnóza, která spočívá v magnetické rezonanci nebo počítačové tomografii. Získané obrázky umožňují mluvit o existujících glomerulech z cév v oběhovém systému mozku nebo o změnách ve stěnách cév. A čím dříve jsou tyto problémy oběhového systému detekovány, tím větší je šance na to, aby nedošlo k jejich prasknutí a nástupu mrtvice.

Nepřímá preventivní opatření

Vyvážená strava pomůže normalizovat krevní tlak a udržuje zdravý cévní systém. Lidé trpící vysokým krevním tlakem by si měli být vědomi toho, že kořenitá, slaná a smažená jídla jsou vysoce nežádoucí. Pravidelný příjem pomáhá zvyšovat rychlost průtoku krve cévami, což negativně ovlivňuje jejich stav.

Vývoj aterosklerózy a následná cévní mozková příhoda mohou způsobit pravidelné používání tukových mléčných potravin, červeného masa a zpracovaných potravin. Proto by u zdravých cév měla být spotřeba těchto potravin minimalizována..

Milovníci kávy by se měli zdržet pití kofeinů. A nadměrná fyzická aktivita je omezena na plavání nebo chůzi. Taková cvičení pomáhají posilovat cévní systém. Vytváření mikrotrhlin ve stěnách krevních cév je podporováno stresovými situacemi a kouřením, proto se také doporučuje odmítnout je.

Jak ukazují preventivní opatření, stačí vést zdravý životní styl, jíst vyváženou stravu a zapojit se do mírné fyzické aktivity. Dalším důležitým faktorem je kontrola a léčba vysokého krevního tlaku. Společně tyto metody sníží riziko hemoragické mrtvice.

Přečtěte Si O Závratě