Hlavní Encefalitida

Chronická cévní mozková příhoda

Toto je chronická, pomalu progresivní cerebrovaskulární příhoda. kvůli patologickým změnám mozkových cév.

Nejběžnějšími příčinami cerebrovaskulárních chorob jsou ateroskleróza a arteriální hypertenze, což vede ke zúžení lumenu cerebrálních cév a ke snížení průtoku krve mozkem. Taková onemocnění jsou často spojována s cukrovkou, kouřením, ischemickou chorobou srdeční. Poruchy oběhu jsou druhou hlavní příčinou úmrtí ve skupině onemocnění kardiovaskulárního systému po srdečním onemocnění.

  • Bolest hlavy
  • Závratě, nedostatečná koordinace
  • Zrakové postižení (dvojité vidění, rozmazané rhenium, ztráta zorného pole)
  • Slabost končetin (obvykle na jedné straně)
  • Poškození řeči (zhoršená výslovnost a porozumění slovům, rozmazaná řeč)
  • Necitlivost končetin, tvář
  • Vyvíjí se s hypertenzí a aterosklerózou mozkových cév.
  • Významně méně často může být příčinou chronického onemocnění srdce: vaskulitida při difúzních onemocněních pojivové tkáně, diabetes mellitus; srdeční onemocnění (malformace, prolaps mitrální chlopně, infarkt myokardu); osteochondróza krční páteře (syndrom vertebrální tepny, obvykle v kombinaci s aterosklerotickou lézí).
  • Kontrola krevního tlaku (udržování systolického krevního tlaku na základní úrovni
  • Píchnout
  • OAM
  • Koagulogram
  • EKG
  • Biochemický krevní test
  • Lipidové spektrum
  • Rentgen krční páteře s funkčními testy
  • USDG bracheocefalické zóny a transkraniální
  • Holter HELL + EKG
  • Konzultace s kardiologem, oftalmologem, endokrinologem (pokud je uveden)
  • MRI mozku

rozšířeno (podle indikací)

  • MRI angiografie
  • Evokované potenciály sluchové, vizuální
  • Elektromyografie (EMG) končetin
  • Angiosurgeon konzultace
  • Léky: intravenózní kapání vaskulárních, metabolických, neuroprotektivních léků atd. S pokračující léčbou v tabletách.
  • Protidestičková činidla, antikoagulancia, statiny, antihypertenzní terapie
  • Plazmaferéza až 5 relací - v závislosti na příčinách a závažnosti onemocnění..
  • Fyzioterapeutické postupy, akupunktura
  • Chirurgická léčba v přítomnosti hemodynamicky významné stenózy krčních tepen.

Trvání léčby - nepřetržité užívání antihypertenziv, statinů a protidestičkových látek pro prevenci opakovaných cévních mozkových příhod.

Preventivní cykly vaskulární terapie 1krát za 6-12 měsíců jako.

Příznivé při dodržování doporučení - riziko vzniku přechodných poruch mozkové cirkulace a cévní mozkové příhody je sníženo

Cévní mozková nedostatečnost: klinika, diagnostika a terapie

Mrtvice a chronické formy cerebrovaskulární nedostatečnosti jsou jedním z nejnaléhavějších problémů moderní neurologie. Podle epidemiologických údajů je výskyt mrtvice na světě 150 případů na 100 tisíc lidí v tis

Mrtvice a chronické formy cerebrovaskulární nedostatečnosti jsou jedním z nejnaléhavějších problémů moderní neurologie. Podle epidemiologických údajů je incidence mrtvice na světě 150 případů na 100 tisíc lidí ročně. Chronické oběhové selhání mozku je také velmi rozšířené..

V domácí literatuře se termín „discirkulační encefalopatie“ (DE) obvykle používá k označení klinického syndromu poškození mozku v důsledku nedostatečného přísunu krve do mozku. Podle klasifikace vaskulárních onemocnění mozku navržených E.V. Schmidtem (1985) se discirkulační encefalopatie týká chronických cerebrovaskulárních poruch.

Cévní onemocnění mozku (E.V. Schmidt et al., 1985)

  • Akutní cévní mozková příhoda

- Ischemická mrtvice (trombotická, embolická, hemodynamická, lakunární)

- Hemoragická mrtvice (parenchymální krvácení, subarachnoidální krvácení)

* Přechodná cévní mozková příhoda

- Přechodné ischemické útoky

- Hypertenzní mozkové krize

Chronická cévní mozková příhoda

* Počáteční projevy nedostatečného přísunu krve do mozku

Jak však ukazují moderní studie, řada kardiovaskulárních onemocnění zpravidla vede k chronické mozkové ischemii ak opakované akutní mozkové příhodě. Proto by bylo správnější definovat discirkulační encefalopatii jako syndrom chronického progresivního poškození mozku, který je založen na opakovaných mrtvicích a / nebo chronické nedostatečnosti krevního zásobení mozku (N. N. Yakhno, I. V. Damulin, 2001).

Etiologie a patogeneze DE

Nejčastějšími příčinami zhoršeného přísunu krve do mozku jsou ateroskleróza hlavních tepen hlavy, srdeční onemocnění s vysokým rizikem tromboembolismu v mozku a hypertenze. Méně často se cerebrovaskulární příhody vyvíjejí v důsledku zánětlivých změn krevních cév (vaskulitida), poruch srážení krve, abnormalit ve vývoji krevních cév atd. Ve velké většině případů se u starších lidí trpících výše uvedenými kardiovaskulárními chorobami rozvíjí mozková vaskulární nedostatečnost..

Jak vyplývá z definice DE, hrají při tvorbě tohoto syndromu roli 2 hlavní patogenetické mechanismy: cévní mozková příhoda a chronická mozková ischémie. Ischemické mozkové mrtvice se vyvíjejí v důsledku trombózy mozkových tepen, tromboembolismu v mozku, arteriolosclerózy, reologických a hemodynamických poruch.

Chronická cerebrální ischemie je založena na strukturálních změnách vaskulární stěny, ke kterým dochází v důsledku dlouhodobé arteriální hypertenze nebo aterosklerotického procesu. Bylo zjištěno, že lipogialinóza cév malého kalibru pronikajících do mozku může vést k chronické ischémii hlubokého dělení bílé hmoty. Odrazem tohoto procesu jsou změny v bílé hmotě (leukoaraióza), které jsou definovány jako fokální nebo difúzní změny intenzity signálu z hlubokých mozkových struktur v T2-vážených obrazech s magnetickou rezonancí mozku. Tyto poruchy jsou považovány za typické neuroimagingové příznaky, které se vyvíjejí u pacientů s dlouhodobou nekontrolovanou hypertenzí..

Klinické projevy DE

Klinický obraz DE je velmi variabilní. Jak již bylo uvedeno výše, většina pacientů s chronickými cévními onemocněními v mozku má anamnézu, často se opakuje. Lokalizace přenesených mrtvic nepochybně do značné míry určuje vlastnosti kliniky. Ve velké většině případů s cerebrovaskulární patologií, spolu s důsledky minulých mrtvic, však existují také neurologické, emoční a kognitivní příznaky dysfunkce čelních laloků mozku. Tato symptomatologie se vyvíjí v důsledku narušení spojení mezi frontální kůrou a subkortikálními bazálními gangliemi (jev „separace“). Důvodem „separace“ jsou difúzní změny v bílé hmotě mozku, které, jak bylo uvedeno výše, jsou důsledkem patologie mozkových cév malého kalibru.

V závislosti na závažnosti poruch je obvyklé rozlišovat 3 stupně discirkulační encefalopatie. První etapa je charakterizována hlavně subjektivními neurologickými příznaky. Pacienti si stěžují na bolesti hlavy, závratě, těžkost nebo hluk v hlavě, poruchy spánku, zvýšenou únavu při fyzickém a duševním stresu. Základem těchto příznaků je mírné nebo mírné snížení pozadí nálady spojené s dysfunkcí čelních laloků mozku. Objektivně zjištěné mírné zhoršení paměti a pozornosti a případně i dalších kognitivních funkcí. Asymetrické zvýšení šlachových reflexů, nejistota při provádění koordinačních testů, lze zaznamenat mírné změny chůze. V diagnostice cévní mozkové nedostatečnosti v této fázi patologického procesu jsou důležité instrumentální metody výzkumu, které mohou detekovat patologii mozkových cév.

Druhá fáze discirkulační encefalopatie je indikována v případech, kdy neurologické nebo duševní poruchy tvoří klinicky definovaný syndrom. Například to může být syndrom mírné kognitivní poruchy. Tato diagnóza je platná v případech, kdy zhoršená paměť a jiné kognitivní funkce jasně překračují věkovou normu, ale nedosahují závažnosti demence. Ve druhé fázi DE se také mohou vyvinout takové neurologické poruchy, jako je pseudobulbarský syndrom, centrální tetraparéza, zpravidla asymetrické, extrapyramidové poruchy ve formě hypokineze, mírné nebo střední zvýšení svalového tonusu plastickým typem, ataktický syndrom, neurologické poruchy močení atd..

Ve třetím stádiu discirkulační encefalopatie je zaznamenána kombinace několika výše uvedených neurologických syndromů a zpravidla je přítomna vaskulární demence. Vaskulární demence je jednou z nejzávažnějších komplikací, které se vyvíjejí s nepříznivým průběhem cévní nedostatečnosti cév. Podle statistik je vaskulární etiologie ve věku nejméně 10–15% demence.

Vaskulární demence, stejně jako DE jako celek, je patogeneticky heterogenní stav. Vaskulární demence je možná po jediném mrtvici v oblasti mozku, která je strategická pro kognitivní aktivitu. Například demence se může vyvíjet akutně v důsledku srdečního infarktu nebo krvácení v thalamu. Mnohem častěji je však vaskulární demence způsobena opakovanými mrtvicemi (tzv. Multiinfarktová demence). Dalším patogenetickým mechanismem vaskulární demence je chronická mozková ischémie, jejíž odrazem jsou změny v bílé hmotě mozku. Konečně, kromě mozkové ischémie a hypoxie v patogenezi demence u cerebrovaskulárního onemocnění, alespoň u některých pacientů s DE hrají důležitou roli sekundární neurodegenerativní změny. Moderní studie přesvědčivě prokázaly, že nedostatečný přísun krve do mozku je významným rizikovým faktorem pro rozvoj degenerativních onemocnění centrální nervové soustavy, zejména Alzheimerovy choroby. Přidání sekundárních neurodegenerativních změn samozřejmě zhoršuje a modifikuje kognitivní poškození u cerebrovaskulárních chorob. V takových případech je diagnóza smíšené (vaskulárně-degenerativní) demence platná.

Klinické projevy vaskulární demence v každém případě závisí na patogenetických mechanismech, které určují onemocnění. U demence po cévní mozkové příhodě a při více infarktu závisí funkce kliniky na umístění mrtvic. Změny v bílé hmotě hlubokých laloků mozku v důsledku chronické ischémie vedou k poznávacím poruchám „čelního“ typu. U těchto poruch jsou emoční poruchy typické ve formě snížení náladového pozadí, deprese nebo apatie, ztráty zájmu o životní prostředí. Emocionální labilita je také velmi charakteristická, což je rychlá, někdy bez příčinné změny nálady, slzy nebo zvýšené podrážděnosti. V kognitivní sféře jsou určovány poruchy paměti a pozornosti, pomalé myšlení, snížená intelektuální flexibilita, potíže spojené s přechodem z jednoho typu činnosti na druhý. Chování pacientů se mění: schopnost sebekritiky a pocit vzdálenosti je snížen, je zaznamenána zvýšená impulzivita a rozptylitelnost, mohou existovat příznaky, jako je zanedbávání pravidel chování přijímaných ve společnosti, asociálnost, pošetilost, plochý a nevhodný humor atd..

Přítomnost sekundárních neurodegenerativních změn vaskulární demence se projevuje především progresivními poruchami paměti. Kromě toho pacient ve větší míře zapomíná, co se stalo nedávno, zatímco vzpomínky na vzdálené události zůstávají po dlouhou dobu. Pro neurodegenerativní proces jsou také velmi charakteristické prostorová orientace a poruchy řeči..

Diagnostika discirkulační encefalopatie

Pro diagnostiku syndromu discirkulační encefalopatie je nutná důkladná studie anamnézy onemocnění, posouzení neurologického stavu a použití neuropsychologických a instrumentálních metod výzkumu. Je důležité zdůraznit, že přítomnost kardiovaskulárních chorob u starší osoby sama o sobě neslouží jako důkaz přítomnosti cévní nedostatečnosti mozku. Nutnou podmínkou správné diagnózy je získání přesvědčivého důkazu o příčinném vztahu mezi neurologickými a kognitivními příznaky a cerebrovaskulární patologií, což se odráží v diagnostických kritériích přijatých dnes pro DE.

Diagnostická kritéria pro DE (N.N. Yakhno, I.V. Damulin, 2001)

  • Přítomnost známek (klinická, anamnéza, instrumentální) poškození mozku.
  • Přítomnost známek akutní nebo chronické mozkové discirkulace (klinická, anamnéza, instrumentální).
  • Přítomnost příčinné souvislosti mezi hemodynamickými poruchami a vývojem klinických, neuropsychologických a psychiatrických příznaků.
  • Klinické a paraklinické známky progrese cerebrovaskulární nedostatečnosti.

Důkazem vaskulární etiologie příznaků bude přítomnost fokálních neurologických příznaků, historie mrtvice, charakteristické změny v neuroimagingu, jako jsou postischemické cysty nebo výrazné změny v bílé hmotě.

Léčba cerebrovaskulárních chorob

Cerebrovaskulární nedostatečnost je komplikací různých kardiovaskulárních chorob. Etiotropická terapie DE by proto měla být zaměřena především na základní patologické procesy, jako je arteriální hypertenze, ateroskleróza hlavních tepen hlavy, srdeční choroby atd..

Antihypertenzní terapie je nezbytným faktorem sekundární prevence nárůstu mentálních a motorických příznaků cévní mozkové nedostatečnosti. Dosud však nebyla vyřešena otázka, jaké ukazatele krevního tlaku by mělo být dosaženo při léčbě hypertenze. Většina neurologů se domnívá, že úplná normalizace krevního tlaku u starších pacientů s dlouhou anamnézou hypertenze, zatímco snižuje riziko akutních vaskulárních epizod, může současně zhoršit frontální typ chronické mozkové ischemie a zvýšit závažnost kognitivních dysfunkcí..

Přítomnost hemodynamicky významné aterosklerózy hlavních tepen hlavy vyžaduje jmenování protidestičkových agens. Přípravky s prokázanou protidoštičkovou aktivitou zahrnují kyselinu acetylsalicylovou v dávkách 75 až 300 mg denně a klopidogrel (Plavix) v dávce 75 mg denně. Studie ukázala, že jmenování těchto léků snižuje riziko ischemických příhod (infarkt myokardu, ischemická mrtvice, periferní trombóza) o 20-25%. V současné době byla prokázána možnost současného užívání těchto léků. Dipyridamol (zvonkohry), který se používá v dávkách 25 mg třikrát denně, také patří k lékům s protidoštičkovými vlastnostmi. Monoterapie tímto lékem nezajišťuje profylaxi mozkové nebo jiné ischemie, avšak při kombinaci dipyridamol významně zvyšuje profylaktický účinek kyseliny acetylsalicylové. Kromě jmenování protidestičkových agens vyžaduje přítomnost aterosklerotické stenózy hlavních tepen hlavy, aby byl pacient konzultován vaskulárním chirurgem, aby rozhodl o vhodnosti chirurgického zákroku.

Pokud existuje vysoké riziko tromboembólie v mozku, například v případě fibrilace síní a defektů chlopně v síni, mohou být antiagregační činidla neúčinná. Tyto podmínky slouží jako ukazatel pro jmenování nepřímých antikoagulancií. Drogou volby je warfarin. Nepřímá antikoagulační terapie by měla být prováděna pod přísným dohledem indexů koagulogramu..

Přítomnost hyperlipidémie, která není korigována dietou, vyžaduje jmenování léků snižujících lipidy. Nejslibnější drogy ze skupiny statinů (zokor, simvor, simgal, rovacor, medostatin, mevacor atd.). Podle některých zpráv terapie těmito činidly nejen normalizuje metabolismus lipidů, ale má také pravděpodobně profylaktický účinek ve vztahu k vývoji sekundárního neurodegenerativního procesu na pozadí cerebrovaskulárního onemocnění..

Důležitým patogenetickým opatřením je také účinek na další známé rizikové faktory pro mozkovou ischemii. Patří mezi ně kouření, cukrovka, obezita, fyzická nečinnost atd..

V přítomnosti mozkové vaskulární nedostatečnosti je použití léčiv, která primárně ovlivňují mikrovaskulaturu, patogeneticky zdůvodněno. Tyto zahrnují:

  • inhibitory fosfodiesterázy: aminofylin, pentoxifylin, vinpocetin, tanakan atd. Vazodilatační účinek těchto léků je spojen se zvýšením obsahu cAMP v buňkách hladkého svalstva cévní stěny, což vede k jejich relaxaci a zvýšení vaskulárního lumenu;
  • blokátory vápníkových kanálů: cinnarizin, flunarizin, nimodipin. Mají vazodilatační účinek v důsledku snížení intracelulárního obsahu vápníku v buňkách hladkého svalstva cévní stěny. Klinické zkušenosti naznačují, že blokátory vápníkových kanálů, jako je cinnarizin a flunarizin, mohou být účinnější při selhání oběhu v obratlově baziliárním systému; to se projevuje příznaky jako závratě a nestabilita při chůzi;
  • blokátory α2-adrenergní receptory: nicergolin. Tento lék eliminuje vazokonstrikční účinek mediátorů sympatického nervového systému: adrenalin a norepinefrin..

Vasoaktivní léky jsou jedním z nejčastěji předepisovaných léků v neurologické praxi. Kromě vazodilatačního účinku má mnoho z nich také pozitivní metabolické účinky, což umožňuje použití těchto léků jako symptomatické nootropické terapie. Experimentální údaje naznačují, že vazoaktivní lék tanakan má schopnost deaktivovat volné radikály, čímž omezuje procesy peroxidace lipidů. Antioxidační vlastnosti tohoto léčiva umožňují jeho použití i pro sekundární prevenci zvýšení poškození paměti a dalších kognitivních funkcí v případě sekundárních neurodegenerativních změn..

V domácí praxi se vazoaktivní léky obvykle předepisují v kurzech 2–3 měsíce 1–2krát ročně.

Metabolická terapie je široce používána u mozkové vaskulární nedostatečnosti, jejímž účelem je stimulovat reparativní procesy mozku spojené s neuronální plasticitou. Kromě toho mají metabolická léčiva symptomatický nootropní účinek..

Piracetam byl první lék specificky syntetizovaný, který ovlivňuje paměť a další vyšší mozkové funkce. V posledních letech však bylo možné prokázat, že v dříve užívaných dávkách má tento lék relativně malý klinický účinek. Proto se v současné době doporučuje používat piracetam v dávkách nejméně 4–12 g / den. Vhodnější intravenózní podání tohoto léčiva ve fyziologickém roztoku: 20-60 ml piracetamu na 200 ml fyziologického roztoku intravenózně, 10-20 infuzí za cyklus.

Peptidergní léčivo cerebrolysin se neméně úspěšně používá při mozkové vaskulární nedostatečnosti, stejně jako při vaskulární a degenerativní demenci. Stejně jako v případě piracetamu se v posledních letech názory na dávkovací režim tohoto léčiva výrazně změnily. Podle moderních konceptů se klinický efekt objevuje v případě intravenózního podání cerebrolysinu v dávkách 30-60 ml intravenózně ve 200 ml fyziologického roztoku, 10-20 infuzí za cyklus.

Actopegin se také týká peptidergických léčiv, která příznivě ovlivňují mozkový metabolismus. Actovegin se používá jako intravenózní infuze (250–500 ml na infuzi, 10–20 infuzí na cyklus) nebo jako intravenózní nebo intramuskulární injekce 2–5 ml 10–20 injekcí nebo 200–400 mg perorálně 3krát denně. během 2-3 měsíců.

Podobně jako vazoaktivní léky se metabolická terapie provádí v kurzech 1-2krát ročně. Kombinovaná vazoaktivní a metabolická terapie je patogeneticky odůvodněná a vhodná. V současné době má lékař k dispozici několik kombinovaných lékových forem, které zahrnují účinné látky s vazoaktivními a metabolickými účinky. Mezi tyto léky patří instenon, vinpotropil, fezam a některé další.

Vývoj syndromu vaskulární demence vyžaduje intenzivnější nootropickou terapii. Z moderních nootropických léčiv mají inhibitory acetylcholinesterázy nejsilnější klinický účinek na kognitivní funkce. Léky této skupiny byly zpočátku používány k léčbě mírné až střední demence u Alzheimerovy choroby. Dnes je prokázáno, že acetylcholinergní nedostatečnost hraje důležitou patogenetickou roli nejen u tohoto onemocnění, ale také u vaskulární a smíšené demence. Z indikací ke jmenování inhibitorů acetylcholinesterázy se proto stále více objevují kognitivní poruchy vaskulární a smíšené etiologie..

V Rusku je dnes k dispozici 2 léky ze skupiny nejnovější generace inhibitorů acetylcholinesterázy: exelon a reminil. Exelon se předepisuje v počáteční dávce 1,5 mg 2krát denně, poté se jednotlivá dávka zvyšuje o 1,5 mg každé 2 týdny. až 6,0 mg 2krát denně nebo do výskytu vedlejších účinků. Časté nežádoucí účinky při používání excelonu jsou nevolnost a zvracení. Tyto jevy nepředstavují ohrožení života nebo zdraví pacienta, ale mohou narušovat dosažení terapeutického účinku. Reminyl se předepisuje 4 mg 2krát denně po dobu prvních 4 týdnů a poté 8 mg 2krát denně. Tento lék bude méně pravděpodobně způsobovat nepříznivé účinky..

Inhibitory acetylcholinesterázy první generace zahrnují neuromidin. Podle některých zpráv má toto léčivo pozitivní nootropní účinek u vaskulární i primární degenerativní i smíšené demence. Předepisuje se v dávce 20–40 mg 2krát denně.

Léčba inhibitory acetylcholinesterázy by měla být prováděna nepřetržitě. V tomto případě je nutné kontrolovat hladinu jaterních enzymů v krvi jednou za 3–6 měsíců.

Jmenování akatinol memantinu je také patogeneticky odůvodněno u vaskulární demence. Toto léčivo je inhibitorem glutamátových NMDA receptorů. Neustálé používání akatinol memantinu má symptomatický nootropní účinek a také pravděpodobně zpomaluje rychlost nárůstu kognitivní poruchy. Účinek léku se projevil jak u mírné, tak u střední a u těžké demence. Je třeba poznamenat, že akatinol memantin je jediným lékem účinným ve stadiu těžké demence. Předepisuje se během prvního týdne 5 mg jednou denně, během druhého týdne - 5 mg 2krát denně, počínaje třetím týdnem a poté neustále - 10 mg 2krát denně.

Závěrem je třeba zdůraznit, že komplexní posouzení stavu kardiovaskulárního systému u pacientů s cerebrovaskulární nedostatečností, jakož i dopadu na příčinu poruch i na hlavní příznaky DE, nepochybně přispívá ke zlepšení kvality života pacientů ak prevenci závažných komplikací cerebrovaskulární nedostatečnosti, jako je jako vaskulární demence a poruchy pohybu.

V. V. Zakharov, doktor lékařských věd
Klinika nervových chorob pojmenovaná po A. Ya Kozhevnikova, Moskva

Terapie chronického cerebrovaskulárního onemocnění

M.Yu. Martynov, I.A. Schukin, A.A. Nikonova, I.E. Serdyuk, A.P. Glukhareva
Ruská státní lékařská univerzita, oddělení neurologie a neurochirurgie

Nárůst populace starších a senilních lidí v posledních desetiletích vede ke zvýšení výskytu nemocí spojených s touto věkovou skupinou, včetně ischemické choroby srdeční. Termín "ischemická choroba mozku" byl navržen N.K. Bogolepov pro kombinaci různých akutně a chronicky se rozvíjejících ischemických poruch, které jsou založeny na nesouladu mezi metabolickými potřebami mozkové tkáně a látkami z krve do mozku.

Ischemická cerebrovaskulární příhoda zahrnuje akutní (přechodná a přetrvávající cerebrovaskulární příhoda) a chronické formy. Vývoju akutní cerebrovaskulární příhody zpravidla předcházejí chronické, dlouhodobé změny v mozku v důsledku rostoucího zhoršování přísunu krve do mozku, změny metabolických potřeb.

Patogeneze ischemického poškození mozku
Fungování mozku je spojeno s vysokou spotřebou energie. Současně má nervová tkáň omezené energetické zdroje, a proto je stabilní podmínka pro perfúzi nezbytnou podmínkou pro udržení její funkční aktivity. K uspokojení neustálé potřeby mozkové tkáně pro energetické substráty a kyslík, asi 14% z celkového oběhu krve proudí normálně mozkem, což je přibližně 2% z celkové hmotnosti lidského těla. Současně mozek využívá asi 20% veškerého kyslíku spotřebovaného v těle. Průměrný průtok krve mozkem u lidí ve věku 20–35 let je 75–80 ml na 100 mozkových látek za minutu a snižuje se o 2,5–3,5 ml každých deset let, přičemž ve věku 70 let a starších dosahuje 60–65 ml. Nejvýznamnější změny v toku krve mozkem jsou pozorovány v frontální, temporální a parietální oblasti. Příjem glukózy u mladých lidí je 5,5 až 7,0 mg na 100 g mozkové látky za 1 minutu a také klesá s věkem. Přidání vaskulárních onemocnění a rizikových faktorů urychluje involučně vyvolané snížení průtoku krve mozkem, což přispívá k významnějšímu snížení produkce neurotransmiterů, narušení procesů elektrogeneze a omezení funkčních schopností mozku.

V posledních letech byla stanovena hlavní fáze patofyziologické kaskády poškození mozku při akutní ischemii. Ukázalo se, že přechod reverzibilních hemodynamických, buněčných a molekulárních změn v oblasti ischemické penumbry na perzistentní s tvorbou nekrotické zóny je spojen se závažností glutamátové "excitotoxicity", s aktivací intracelulárních enzymů a akumulací intracelulárního Ca 2+, zvýšenou syntézou oxidu dusnatého a rozvojem oxidačního stresu. a lokální zánětlivá odpověď, poškození BBB a mikrocirkulační poruchy. Současně se ukázalo, že navzdory existenci univerzálních vzorců je proces cerebrální ischémie do značné míry individuální a vlastnosti jeho průběhu jsou určovány stavem kolaterálního oběhu, charakteristikami metabolismu mozku, stavem a reaktivitou endokrinního a imunitního systému. Výsledkem studií bylo formulování prohlášení o dynamické povaze a možné reverzibilitě ischemického poškození. U chronické mozkové ischemie dochází také ke snížení, i když ne tak výraznému jako v penumbře během cévní mozkové příhody, průtoku krve mozkem s hypoxií mozkové tkáně a kaskádě biochemických změn, což má za následek difúzní změny v podstatě mozku.

Etiologie mozkových ischemických poruch
Hlavními etiologickými faktory ischemických poruch mozkové cirkulace jsou ateroskleróza, hypertenze nebo arteriální hypertenze a jejich kombinace.

S věkem, zejména u lidí starších než 70 let, hraje význam aterosklerotických lézí extrak- a intrakraniálních řezů hlavních tepen krku a hlavy a nehraje jen závažnost stenózy, ale také převaha procesu na jiné vaskulární bazény. Role těžké arteriální hypertenze jako hlavní příčiny je poněkud snížena. Současně se zvyšuje frekvence kombinace aterosklerotických lézí hlavních cév krku a hlavy s mírnou a střední formou arteriální hypertenze. IHD má velký význam, zvláště komplikovaný infarktem myokardu, který pravděpodobně odráží snížení kompenzační schopnosti udržovat adekvátní centrální (srdeční) a mozkovou hemodynamiku. Určitou roli ve vývoji chronické cévní mozkové nedostatečnosti hrají srdeční arytmie, zejména paroxysmální povahy, které mohou vést ke snížení systémového krevního tlaku a přechodným epizodám mozkové ischemie. Diabetes také hraje roli ve vývoji chronického cerebrovaskulárního onemocnění, ale jeho účinek je malý, protože je dalším faktorem urychlujícím aterosklerotický proces a ovlivňujícím reologii krve a endoteliální funkci. U pacientů s vertebrobasilární nedostatečností je důležitý stav krční páteře (osteochondróza). Změny v reologických vlastnostech krve, které jsou představovány zvýšenou viskozitou krve a plazmy, agregační aktivitou krevních buněk a hladinou fibrinogenu, mají také významný vliv na progresi cévní mozkové nedostatečnosti. Určitou roli, zejména u mladých lidí, hraje dědičná predispozice, zneužívání alkoholu, kouření, nadměrná tělesná hmotnost, vývoj metabolického syndromu, nedostatek fyzické aktivity.

Diagnóza chronického cerebrovaskulárního onemocnění
Diagnóza chronické cévní mozkové nedostatečnosti se provádí na základě anamnestických, klinických a instrumentálních metod. Pro diagnostiku, výběr terapie a prognózu jsou nesmírně důležité údaje o takových dalších a laboratorních výzkumných metodách, jako je počítačová tomografie a magnetická rezonance, ultrazvuková dopplerografie a duplexní skenování, studium hemostázy a denní sledování krevního tlaku. Použití neuroimagingových metod výzkumu - počítačové a magnetické rezonance u pacientů s chronickou cévní mozkovou nedostatečností nám umožňuje studovat stav vnějších a vnitřních cerebrospinálních tekutin, bílé a šedé hmoty a identifikovat dříve postižené mrtvice. Kromě toho kombinovaná analýza výsledků MRI (CT), USG údajů, klinických znaků průběhu cévních onemocnění a rizikových faktorů umožňuje s určitým stupněm pravděpodobnosti předvídat možnost vývoje cévní mozkové příhody a její předpokládané lokalizace. Výsledky studií CT a MRI provedených v dynamice naznačují určitou sekvenci změn v mozkomíšním tekutinovém prostoru a v látce mozku, jak se zvyšuje cerebrovaskulární nedostatečnost. Nejčasnější změny se projevují mírným rozšířením vnějšího (hlavně v přední a parietálně-časové části) a vnitřních prostorů mozkomíšního moku a změn v bílé hmotě ve formě „čepic“ poblíž předních a zadních rohů. Tyto změny jsou nespecifické a jsou také detekovány u starších lidí, zejména senilních, lidí bez vaskulárních chorob a rizikových faktorů, odrážejících involuční procesy. S postupujícím cévním procesem v mozku se změny v mozkomíšním prostoru tekutin a podstata mozku stávají výraznějšími. Je pozorováno další rozšiřování subarachnoidálních prostorů a komorového systému. Změny v bílé hmotě mozku sahají do periventrikulárních a hlubokých sekcí a jsou reprezentovány rozsáhlými, často slučujícími se oblastmi signálu s vysokou intenzitou v T2-vážené obrazy MRI. Přibližně 50% zkoumaných odhalilo fokální změny v látce mozku, odrážející minulost, které nebyly klinicky diagnostikovány ("mute") mrtvice. Zóny „ztlumené“ ischémie jsou lokalizovány hlavně v hlubokých částech mozkových hemisfér a obvykle nepřesahují průměr 10 - 15 mm.

Klinická diagnostika
Počáteční projevy nemoci
Nejčasnější formou chronické cerebrovaskulární patologie je počáteční projev cerebrovaskulární nedostatečnosti (E.V. Schmidt).

Toto onemocnění se vyznačuje kombinací stížností podobných neuróze. Pacienti zaznamenali časté bolesti hlavy, nepravidelné závratě, poruchy spánku, ztrátu paměti a duševní výkon. Charakteristické je snížení nálady. Objevuje se závislost na počasí, to znamená, že pacienti se stávají citlivými na poklesy atmosférického tlaku, během kterých jsou zaznamenány kolísání krevního tlaku. Při vyšetření jsou odhaleny známky autonomní dysfunkce - zvýšená distální hyperhidróza, acrocyanóza, zvýšená labilita krevního tlaku a srdeční frekvence během orto- a klinostatických testů.

Neuropsychologické vyšetření ukazuje snížení tempa a kvality duševní aktivity, známky deprese a astenický syndrom.

Postup nemoci
Zvýšení vaskulární nedostatečnosti přispívá k dalšímu progresi onemocnění. Začínají se objevovat expanze subarachnoidálních prostorů a ventrikulárního systému, změny v bílé hmotě a zvyšování mozku.

S dalším vývojem choroby jsou diagnostikovány malé cysty v šedé a bílé hmotě, nejčastěji odrážející přenesené asymptomatické akutní poruchy mozkového oběhu.

Současně neexistuje přímá korelace mezi závažností neurologických příznaků a změnami v mozku, což může být v některých případech způsobeno lokalizací patologického procesu ve funkčně „ztlumených“ oblastech mozku..

Klinické projevy mozkové vaskulární nedostatečnosti v tomto stádiu jsou charakterizovány kombinací emocionálních (depresivních, astenických, hypochondriálních poruch) a kognitivních (snížená schopnost zapamatovat si a uchovat si informace, snížená kvalita a rychlost duševní aktivity)..

Objeví se malé fokální, rozptýlené neurologické příznaky, které jsou představovány okulomotorickými, vestibulárními a koordinačními poruchami.

Řada pacientů má minimální motorické poškození, zejména při jemných pohybech v ruce, což odráží programovací vadu.

Toto onemocnění obecně nesnižuje postižení a nebrání sociální adaptaci pacientů.

Progresi mozkové vaskulární nedostatečnosti se projevuje ne tolik zvýšením závažnosti konkrétního syndromu, ale komplikací jeho klinického obrazu a současnou tvorbou několika syndromů..

U starších pacientů je zpravidla kombinace dvou nebo více neurologických syndromů, které ukazují na difuzní poškození mozkové tkáně.

Méně často choroba pokračuje s převahou porážky jakéhokoli konkrétního systému. Převládající účast na procesu subkortikálních formací se projevuje akineticko-rigidním syndromem (Parkinsonův syndrom), který je hlavně zastoupen hypokinezí a změnami svalového tonusu.

Attaktické poruchy při chronickém srdečním selhání jsou ve své genezi heterogenní a do jisté míry závisejí na stadiu cerebrální vaskulární nedostatečnosti. V raných stádiích onemocnění jsou způsobeny hlavně mozkovou a / nebo vestibulární dysfunkcí.

Postup patologického procesu vede k závažným poruchám statiky a koordinace a je často spojen s dysfunkcí čelních laloků. Narušení kortikonukleárních vazeb je doprovázeno tvorbou pseudobulbarského syndromu, včetně dysartrie, dysfonie, násilného smíchu a pláče, reflexů ústního automatismu.

Poruchy intelektuálního původu získávají zřetelný charakter a jsou obvykle výraznější u pacientů s pseudobulbarským syndromem. Paměť prudce klesá, zejména u aktuálních událostí, existují prvky afázie, agnosie, apraxie. V těžkých případech je orientace v prostoru, čase, já obtížná, může se objevit klam vnímání, konfabulace.

Použití ultrazvukového vyšetření vám umožní vyhodnotit povahu a směr proudění krve cévami, lineární a objemové rychlosti proudění krve podél extra- a intrakraniálních řezů vaskulárního lože, stupeň zúžení tepen, přítomnost a charakteristiky kolaterálního krevního toku a stav vazomotorických rezerv. Doporučuje se duplexní skenování nebo ultrazvuková angiografie k objasnění struktury aterosklerotického plaku a mechanismu cévní mozkové příhody (arteriální arteriální embolie). Podle duplexního skenování jsou stanoveny změny indexu intima-media, rozsah léze vaskulárního lůžka, stupeň a vlastnosti lokalizace stenotických procesů, přítomnost kolaterálního oběhu.

Rheoencefalografie poskytuje informace o přísunu krve cerebrálními cévami, stavu vaskulárního tónu a venózního výtoku z lebeční dutiny, jakož i o vlivu krční páteře na obratle a úpravu jmenování vazoaktivních léků. Rheoencefalografie umožňuje identifikovat účinky obratlů na obratlové tepny z krční páteře. Normálně během testu nedochází k žádným významným změnám v amplitudě a tvaru reografických vln, zatímco s kompresním účinkem na obratlové tepny z krčních obratlů dochází k významné asymetrii (více než 30%) amplitudy signálu v kombinaci se známkami zvýšeného vaskulárního tónu. Angiografické studie lze doporučit k získání úplnějších informací o stavu extra- a intrakraniálních oddělení cévního řečiště, k objasnění příčin cévní mozkové nedostatečnosti a metod léčby pacienta. Nejběžněji prováděná angiografie magnetické rezonance.

Studie hemostatického systému odhaluje nerovnováhu prokoagulačního a antikoagulačního systému s nedostatkem přírodních antikoagulancií, změnami reologických vlastností krve, které se projevují zvýšením spontánní a indukované agregace formovaných prvků, viskozity krve a plazmy.

Diagnostickou hodnotou je vyšetření fundusu, registrace EKG a ECHO-KG (detekce parietálních trombů), stanovení lipidů o vysoké a nízké hustotě, aterogenní index a další biochemické parametry krve. Zohlednění těchto parametrů umožňuje nejen zlepšit kvalitu diagnostiky, ale také racionálnější plánování léčebných opatření.

Léčba chronického cerebrovaskulárního onemocnění
Léčba chronické cévní mozkové nedostatečnosti by měla zahrnovat účinky zaměřené na základní onemocnění, proti kterému se vyvíjí (ateroskleróza, arteriální hypertenze, srdeční onemocnění, cukrovka atd.), Korekce hlavních syndromů, zlepšení mozkové hemodynamiky, reologických vlastností krve, jmenování metabolické terapie.

Korekce krevního tlaku
Jedním z nejvýznamnějších ukazatelů vyžadujících odpovídající korekci je krevní tlak. U starších lidí s dlouhodobou arteriální hypertenzí lze pozorovat změny denního rytmu krevního tlaku s přebytkem nebo naopak nedostatečným snížením nebo zvýšením v noci. V těchto případech je povinné provádět denní monitorování, aby se na základě údajů korigoval krevní tlak. Upřednostňují se dlouhodobě působící antihypertenziva, výběr léčiv by se však měl provádět s ohledem na individuální charakteristiky pacienta a jeho reakci na předepsané léky. Individuální odůvodněný výběr antihypertenziv na základě výsledků farmakogenetických studií je velmi slibný. Nejoptimálnější počet systolického krevního tlaku na pozadí korekce léku u těchto pacientů je 130 - 150 mm Hg. Samostatnou skupinu pacientů tvoří pacienti s více stenotickými procesy. Zvýšení krevního tlaku v těchto případech může být kompenzační, zaměřené na udržení adekvátní perfuze mozku, a jeho korekce v těchto případech by měla být zvláště opatrná.

Korekce reologických vlastností krve
Mimořádně důležitá je korekce reologických vlastností krve. Použití protidestičkových léků je odůvodněno zvýšenou agregační aktivitou krevních destiček a červených krvinek. Současně by v těchto případech měli kuřáci přestat kouřit nebo snížit počet kouřených cigaret. Mezi nejčastěji předepsané patří kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, pentoxifylin, cinnarizin, klopidogrel, ticlopidin v individuálně zvolených dávkách. Při užívání těchto léků a při změně dávky nebo při přechodu na užívání jiného léku je nutné znovu sledovat ukazatele spontánní a indukované agregační aktivity krevních destiček a červených krvinek. Je také možné použít přípravky kyseliny nikotinové, je však třeba vzít v úvahu možnost tachykardie, nepohodlí v srdci a za hrudní kostí, potíže s venózním výtokem z lebeční dutiny. Složitější je korekce zvýšené viskozity krve a plazmy. K normalizaci těchto ukazatelů se doporučuje optimalizovat režim pití, výrazně snížit nebo přestat kouřit a pít alkohol a normalizovat ukazatele krevního tlaku. Je třeba také poznamenat, že přítomnost doprovodné dyslipidémie zhoršuje reologické vlastnosti krve a ztěžuje normalizaci, a proto je u těchto pacientů spolu s jmenováním protidestičkových léků nutné používat léky, které snižují hladinu cholesterolu a také stravu. Antikoagulancia jsou předepisována pro srdeční arytmie v kombinaci s přítomností krevní sraženiny v levém srdci podle echokardiografie. Preferovány jsou nepřímé antikoagulanty. Při užívání drog této skupiny je nutné kontrolovat mezinárodní normalizovaný postoj INR. Optimální čísla jsou INR -2,5-3,0. Je třeba si uvědomit, že u starších lidí se souběžnou patologií jater by se měla titrace dávky antikoagulantu a sledování INR provádět zvláště pečlivě. U těžkých aterosklerotických lézí vnitřních karotických tepen (stenóza více než 70%) lze diskutovat o rekonstrukčních operacích na vnitřních krčních tepnách spolu s antiagregačními činidly a lipidovou korekční terapií (strava, statiny)..

Použití metabolických látek
Kromě jmenování léků ovlivňujících krevní tlak, reologických vlastností krve, metabolické léky zaujímají velké místo v léčbě chronické cévní mozkové nedostatečnosti. Použití metabolických léků může zlepšit metabolické procesy v mozku, snížit akutní a dlouhodobé následky ischemického poškození ve formě nadměrné syntézy oxidu dusnatého, oxidačního stresu, zvýšené propustnosti BBB, aktivace mikroglie, poruch mikrocirkulace, trofické dysfunkce. Pro tyto účely se používají nootropické a aminokyselinové přípravky, neurotransmitery (glycin, semax, piracetam, actovegin, cerebrolysin, gliatilin atd.)..

Obyčejné chyby
Je třeba mít na paměti, že u lidí ve vyšších věkových skupinách v přítomnosti průvodních somatických onemocnění, snížení intenzity metabolických procesů v těle a porušení vylučování léků se zvyšuje riziko nežádoucích vedlejších účinků po komplexní farmakoterapii. Kombinace různých nemocí často vyžaduje použití velkého množství léků, což může vést ke změně jejich farmakologické aktivity (vzájemné potenciace nebo antagonismus) nebo k rozvoji alergických reakcí. Některé skupiny léků mohou být kontraindikovány pro použití u pacientů s několika různými nemocemi. V souvislosti s častými doprovodnými nemocemi a komplikacemi při léčbě těchto pacientů je kromě neurologů žádoucí účast terapeuta, kardiologa, endokrinologa a lékaře jiných specialit.
Plán dávkování léčiva
FEZAM (kombinovaná droga)
Pro dospělé je lék předepsán na 1-2 kapsle. 3krát denně po dobu 1-3 měsíců, v závislosti na závažnosti onemocnění. Průběh léčby je 2-3krát ročně. Děti od 5 let mají předepsané 1-2 čepice. 1-2 krát denně (ne více než 3 měsíce).

Jedním z kombinovaných léků s metabolickým účinkem a účinkem na cévní systém mozku je Fezam. Phezam je synergická kombinace piracetamu (400 mg) a cinnarizinu (25 mg). Působení Phezamu je způsobeno piracetamem, který zvyšuje energetický metabolismus, má neuroprotektivní účinek, zvyšuje odolnost mozkových buněk vůči hypoxii, usnadňuje přenos impulzů v synapsích a díky cinnarizinu, který má vazodilatační účinek díky blokování vápníkových kanálů typu L a zvyšuje antihypoxický účinek piracetam. Kromě toho cinnizin ovlivňuje reologické vlastnosti krve, snižuje spontánní a indukovanou agregaci destiček a zvyšuje pružnost membrán červených krvinek. Studie provedené domácími neurology (A.N. Boyko a kol., 2002) ukázaly, že užívání phezamu pomáhá snižovat závažnost subjektivních symptomů, zlepšuje kinestetické testy a kognitivní funkce, ukazatele kvality života, sociální adaptaci pacientů, včetně starších osob. s chronickou cévní mozkovou nedostatečností. Je důležité si uvědomit bezpečnost phezamu a malé množství kontraindikací.

Nálezy MRI

Dobrý den, prosím, vysvětlete mi prosím závěry MRI, jaké jsou moje mozkové choroby, jaké druhy porušení jsou, pokud vůbec, naši lékaři říkají jinak, nedávají jasnou odpověď)

Chronická onemocnění: ano

Ve službě služby Ask a Doctor je k dispozici online konzultace s neurologem o jakémkoli problému, který se vás týká. Lékaři poskytují poradenství nepřetržitě a zdarma. Zeptejte se na vaši otázku a ihned si odpovězte!

Pokud jde o arachnoidální změny charakteru mozkomíšního moku: nejedná se o zcela správný závěr, protože cysta, pokud existuje, popisuje její přítomnost a velikost, zpravidla zkušenosti ukazují, že takové závěry nemají nic společného s arachnoidními cystami, a to znamená pouze některé (mírné, nevyjádřené) ) rozšíření subarachnoidálních prostorů.
Pokud jde o lateroventriculo-asymetrii - to znamená, že laterální komory (dutiny v mozku naplněné mozkomíšním mechemem) nejsou stejné velikosti. To by se považovalo za patologii, pokud by současně došlo ke zvětšení velikosti komory nad normu, ale nemáte ji, to znamená, že i přes různé velikosti pravé a levé komory jsou rozměry samotné normální. Toto je považováno za variantu normy, pravděpodobně vrozené..
Jednotlivé fokální změny - znamenají, že v mozkové látce existují zvláštní „jizvy“, tj. Z nějakého důvodu jsou části mozku nahrazeny pojivovou tkání (jako jizva, jizva), nejčastějšími příčinami jsou vaskulární změny související s věkem. Pro určení přesnější příčiny těchto změn se doporučuje MRI s kontrastem, ale doporučuji pouze sledování dynamiky. To znamená projít další MRI za 6-10 měsíců.
Zobrazuje se vaskulární terapie, která zlepšuje průtok krve mozkovými cévami a také antioxidační terapii.

Dimefosfon 15 g, 1 lžíce 3krát denně - 3 týdny po podání.
Zvedl jsem 1 kartu 2krát denně - 3 měsíce.
Po běhu Vazobralu zahajte Picamilon 50 mg, 1 kartu 2krát denně - 2 měsíce.
Tyto léky rozšiřují krevní cévy, zlepšují krevní oběh a také zlepšují metabolické procesy v mozku..

Cévní terapie

Dozvíte se o zdravotním poradenství, procedurách a vyšetřeních, které vám pomohou zůstat zdraví.

Sírová termální voda s bromovými a jodovými solemi je indikována pro léčbu žilních chorob a je schválena pro použití Národní zdravotní službou kvůli svým protizánětlivým a dekongesantním vlastnostem. Mnoho běžných cévních onemocnění dobře reaguje na tepelné ošetření..
Balneoterapie v hydromasážních lázních, individuální fyzioterapie a rehabilitace oběhového systému jsou součástí programů prevence a léčby krevních cév. Multidisciplinární tým specialistů v termálním letovisku Sirmione (cévní chirurg, hydrolog, fyzioterapeut, fyzioterapeut, výživový odborník) je klíčem k účinnosti termálních vaskulárních programů.

Péče o sebe po celý rok
Termální zdravotní středisko Terme di Sirmione nabízí nejlepší ceny, takže můžete věnovat pozornost svému zdraví po celý rok. Za následné vyšetření (65,00 EUR) se považuje jmenování lékaře (stejné speciality) do 365 dnů od okamžiku prvního vyšetření. Na schůzku lékaře (další specialita) do 365 dnů od doby prvního jmenování je poskytována sleva 15%.

Dva kurzy ročně - mnohem lepší
15% sleva na opakovaný průběh procedur, stejný jako ten první, který proběhl ve stejném kalendářním roce. Chcete-li podstoupit druhý postup, musíte získat lékařský předpis. 15% sleva při nákupu dvou samostatných programů, nikoli na základě dohody s National Health Service: 15% sleva se vztahuje na program s nižšími náklady.

SLEVY A VÝHODY

DOCTOR ZDARMA PŘED ZPRACOVÁNÍM

Při nákupu cyklu tepelného ošetření v hodnotě více než 400 EUR je jmenování prvního lékaře bezplatné.

PÉČE O PÉČE O ROK ROUND ROUND

V případě absolvování placené odborné schůzky:

  • Druhá schůzka se stejným odborníkem během příštích 60 dnů je zdarma (analýzy a vyšetření výživou jsou vyloučeny).
  • Za následnou schůzku se považuje schůzka s lékařem stejné specializace během následujících 365 dnů (vyjma testů a vyšetření výživovým odborníkem) a cena stojí 65 EUR místo 83 EUR.
  • 15% sleva na schůzky s lékaři jiných specialit během následujících 365 dnů

DVA ČASOVĚ ROK LEPŠÍ

  • Počáteční jmenování s druhým cyklem stejného typu, provedené před 31. prosincem, stojí 40 EUR
  • 15% sleva na druhý cyklus procedur stejného typu, dokončený do 31. prosince
  • Při nákupu 2 a více programů za plnou cenu získáte 15% slevu na levnější z nich.

HOTELOVÉ ZPRACOVÁNÍ

Díky termálním léčebným lázním v hotelech a v Terme Virgilio mohou hosté kombinovat potěšení z relaxace s účinnými tepelnými procedurami.

Exkluzivní lázeňské castello

4 ore nella Spa Castello in esclusiva con piscina Jacuzzi®, finská sauna, bagno vapore, cascata di ghiaccio, docce sensoriali. Accappatoio incluso.
Aperitivní lázně
Cena bufetu a brindisi con champagne

4 rudy v esclusivě na 4 osoby:
840 € (210 € na osobu, nezahrnuje pernottamento)

4 rudy v esclusivě na 6 persone:
1 008 € (168 € za osobu, bez zahrnutí pernottamento)

4 rudy v esklivě na 8 osob
1 160 € (145 € na osobu, nezahrnuje pernottamento)

Konzultace a analýzy

Tepelné zpracování

Programy

Balneoterapie v samostatné lázni s hydromasáží
Zahrnuto 1 procedura lymfatické drenáže ošetření 50 minut každých 6 dní

6 dní: 99 EUR
12 dní: 169 EUR

Balneoterapie v samostatné lázni s hydromasáží
1 procedura drenážní masáže (pressoterapie)
1 terapeutická lymfatická drenáž 50 minut (každých 6 dní)

6 dní: 128 EUR
12 dní: 196 EUR

Balneoterapie v samostatné lázni s hydromasáží
1 procedura drenážní masáže (pressoterapie)
1 vyšetření osteopatů a první sezení (provedeno fyzioterapeutem - osteopatem)
1 terapeutická lymfatická drenáž 50 minut (každých 6 dní)

6 dní: 190 EUR
12 dní: 250 EUR

Komplexní vyšetření

Související nabídky

Užitečné informace

Unikátní léčivý zdroj přístupný všem ve službách zdraví a pohody

naše adresa

Kontakty

Inviaci la tua candidatura scrivendo a: [email protected]

Rezervujte si stůl

Zarezervujte událost

Zásady ochrany osobních údajů

Ai sensi del Regolamento UE 679/2016 Informace a osobní údaje jsou k dispozici na formuláři saranno trattati da Terme di Sirmione S.p.A., v kvalifikační třídě pro trattamento. I dati personali saranno trattati unicamente per riscontrare la sua richiesta. Il conferimento dei dati personali è facoltativo, tuttavia il rifiuto di fornirli comporta lposimpositsità di dar seguito alla Sua richiesta. I suoi dati non saranno comunicati or diffusi. Lei ha diritto di proporre reclamo and un'autorità di controllo rispetto al trattamento dei suoi dati. Lei ha di chiedere alla società l'accesso ai dati personali e la rettifica or la cancellazione degli stessi o la limazione del trattamento che lo riguardano or loro trattamento. Pro esercitare i diritti riconosciuti dalla normativa può scrivere a Terme di Sirmione S.p.A. Piazza Virgilio, 1 25019 Sirmione (BS) nebo e-mailem all'tindirizzo [email protected] La società ha nominato un responabile della protezione dei dati, contattabile agli indirizzi sopra indicati.

Konečné:
I datai personali conferiti saranno trattati manualmente and con mezzi Informations per le attività a reclutamento e selezione del personale.

Základní giuridica del trattamento:
Il conferimento dei dati richesti non è obbligatorio, tuttavia il mancato conferimento non permetterà at atteità at finitzate alla gestione della richiesta formulata con riferimento alla partecipazione del....

Modalità di trattamento ed eventuale comunicazione dei dati:
Zájemci o archivaci, konzervaci, správu a agendu datových osobností jsou k dispozici jako sondy, kteří používají pirátské rispetto della normativa v materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti non sono comunicati a terzi.

La preghiamo di non insertire dati sensibili sul proprio curriculum ovvero dati idonei a lo stato di salute, l'origine razziale ed etnica,... datové a senzibilizační údaje pro UE). Qualora appartenga a category protette cortesemente indichi sólový příběh appartenenza, si proceder alla eventuale specificazione nell'idonea sede. I personi personali saranno conservati per tempistiche coerenti con i procesi di selezione del persone, tali politiche variano a seconda del profilo professionalale per il quale è presentata la candidatura. Decorso il periodo di tempo stabilito da tali procedure a livello aziendale, i dati personali raccolti sono cancellati.

Diritti dell'interessato:
Lei ha diritto di proporre reclamo and un'autorità di controllo rispetto al trattamento dei suoi dati. Lei ha diritto di chiedere alla società l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limazione del trattamento che lo riguardano or opporsi al loro trattamento.

Přečtěte Si O Závratě