Hlavní Kliniky

Mozkomíšní mok

Cerebrospinální tekutinový systém se skládá z ventrikulárního systému a subarachnoidálního prostoru mozku a míchy. Komorový systém zahrnuje čtyři komory mozku - dvě postranní, III a IV.

Boční (laterální) komory (vertriculi lateralis) leží hluboko v obou polokoulích mozku. Rozlišujte mezi levou laterální komorou (ventriculus lateralis sinister) a pravou laterální komorou (ventriculus lateralis dexter), které jsou umístěny v odpovídajících hemisférách. Obě boční komory mají přední roh (cornu anterius), střední část (pars centralis), zadní roh (cornu posterius) a dolní roh (cornu inferius).

Přední roh je umístěn ve frontálním laloku mozku a je přední částí laterální komory. Centrální část laterálních komor je lokalizována v parietálním laloku mozku a je jejich parietální částí. Zadní roh je umístěn v týlním laloku a je týlní částí laterální komory. Dolní roh je umístěn v temporálním laloku hemisféry (temporální část laterální komory).

V hloubce zadních sekcí střední stěny předního rohu je vejčitý interventrikulární foramen (foramen interventriculare), skrz který je dutina laterální komory spojena s dutinou třetí komory (vertriculus terius).

V oblasti centrální části laterální komory, jakož i střední stěny dolního rohu, se nachází vaskulární plexus laterální komory (plexus chorioideus ventriculi lateralis)..

Třetí komora mozku (ventriculus tertius cerebri) je nepárová. Její dutina je podobného tvaru, která se nachází ve střední sagitální rovině a spojuje se s laterálními komorami prostřednictvím interventrikulárních otvorů a s IV komorou prostřednictvím akvaduktu mozku (aqueductus cerebri).

Horní stěna dutiny třetí komory je přímo vaskulární epiteliální destička (lamina epithelialis chorioidea ventriculi tertii). Za ní leží cévní plexus třetí komory (plexus chorioideus ventriculi tertii), cévní krytí třetí komory (tella chorioidea ventriculi tertii) se nachází dále.

Čtvrtá komora mozku (ventriculus quartus cerebri) je nepárová, obklopená vpředu mostem a medullou oblongata, za a po stranách mozečku. V zadní části čtvrté komory jsou dva boční otvory (apertura lateralis ventriculi quarti) nebo Lushka díry, skrz které se komorová dutina připojuje k subarachnoidálnímu prostoru.

V kaudální části IV komory je její víčko velmi tenké a v něm je vytvořena díra, skrz kterou může vycházet určité množství mozkomíšního moku - střední otvor IV komory (apertura mediana ventriculi quarti) nebo otevření Magendie.

Vaskulární plexus IV komory je rozdělen na střední (plexus chorioideus medius) a dva laterální (plexus chorioideus laterales).

Vaskulární plexy ventrikulárního systému jsou hlavním zdrojem produkce mozkomíšního moku (70-85%). Jejich celková plocha je 150 - 300 cm 2 (60% celkového vnitřního povrchu mozku). Vaskulární plexy jsou záhyby pia mater, dobře vaskularizované a pokryté krychlovými buňkami epitelu villous (až 90% objemu buněk plexu). To vše umožňuje vaskulárnímu plexu produkovat mozkomíšní mok. To se liší od jiných tělesných tekutin. Pouze endo a perilymfa vnitřního ucha a vodní humor oka jsou podobné.

Z vaskulárních plexů se tvoří 15-30% mozkomíšního moku, hlavně difúzí stěnami cév pia mater a ependymálních cév.

Proces cirkulace mozkomíšního moku je poměrně složitý. To je spojeno s jeho výrobou a resorpcí, s regulací těchto procesů, udržováním určité invariance chemického složení mozkomíšního moku a dalšími faktory.

Proces tvorby mozkomíšního moku je spojen s účastí na něm procesů filtrace, difúze a aktivního vezikulárního transportu. Ultrafiltrát krevní plazmy pod vlivem hydrostatického tlaku kapilárním endotelem vstupuje do pojivové tkáně pod epitelem klků. Dále se tento ultrafiltrát díky aktivnímu metabolismu přemění na mozkomíšní tekutinu za účasti sodno-draselné (osmotické) pumpy. Objem takové mozkomíšní tekutiny je: u dětí - 50–100 ml, u dospělých - 100–150 ml a je zcela aktualizován 3–7krát denně.

Cerebrospinální tekutina neustále teče z laterálních komor přes interventrikulární otvor do III komory, poté přes akvadukt mozku do IV komory. Z IV komory, přes střední a boční otvory, cerebrospinální tekutina vstupuje do velké cisterny, omývá bazální a konvexní povrchy mozkových hemisfér a poté vstupuje do subarachnoidálního prostoru míchy. Poté se vrací do subarachnoidálního prostoru mozku. Odtok tekutiny z ní je prováděn filtrací do žilního systému - - dutiny dura mater, granulací arachnoidální membrány a také částečně do lymfatického systému přes perineurální a perivaskulární trhliny, které komunikují se subarachnoidálním prostorem.

K resorpci mozkomíšního moku dochází filtrací, osmózou, difúzí a aktivním transportem. Různé úrovně tlaku mozkomíšního moku a žilního tlaku vytvářejí podmínky pro filtraci. Rozdíl mezi obsahem bílkovin v mozkomíšním moku a žilní krve zajišťuje fungování osmotické pumpy za účasti klků arachnoidů.

Fyziologický význam mozkomíšního moku je velmi velký: vykonává funkci mechanické ochrany mozku, reguluje intrakraniální tlak, vylučovací a transportní funkce, funkci imunitní bariéry atd..

Expanze vnější mozkové míchy tekutin v mozku u dospělých

Cerebrospinální tekutina neustále cirkuluje v uzavřeném systému, udržuje stabilní intrakraniální tlak. Expanze vnějších mozkových prostor mozku u dospělých je způsobena akumulací tekutiny v subarachnoidálním prostoru, což vede k narušení funkčnosti centrálního nervového systému.

Co to je

Mozek obsahuje miliardy nervových buněk, které spolu vzájemně reagují a podporují tak práci všech orgánů a systémů. Vnější ochrana těla poskytuje pevný kostní rám - lebku. Páteřní tekutina poskytuje vnitřní ochranu.

Co je mozkomíšní mok - biologická tekutina, která působí jako tlumič nárazů mezi membránami mozku a míchy, chrání centrální nervový systém před mechanickým stresem.

Likér plní mnoho funkcí:

  • Udržuje rovnováhu intrakraniálního tlaku;
  • Podporuje metabolické procesy v centrálním nervovém systému;
  • Podporuje onkotický a osmotický tlak na úrovni tkáně;
  • Podporuje buněčnou imunitu;
  • Poskytuje živiny.

Tekutina je tvořena z glandulárních buněk v mozkových komorách a cirkuluje v uzavřeném mozkomíšním tekutinovém systému, přičemž se aktualizuje několikrát denně (až 4). Prostory v centrální nervové soustavě naplněné biologickou tekutinou se nazývají likér.

Vnější expanze cerebrospinálních tekutin v mozku u dospělých označuje neurologickou patologii. K akumulaci nadměrné sekrece dochází v komorách orgánu a v dutině, mezi měkkou membránou a arachnoidem. Obtížný odtok vede ke kompresi meningů a ke zvýšení intrakraniálního tlaku.

Příčiny a příznaky

Hydrocephalus u dospělých označuje získanou patologii a je rozdělen do forem a stupňů. Klinické projevy závisí na míře patologického procesu.

  1. Sekrece mozkomíšního moku a jeho absorpce vlákny arachnoidální membrány jsou narušeny. Tajný oběh není přerušen;
  2. Porušení v prostorách nesoucích alkohol;
  3. Porušení je způsobeno změnou mozkového parenchymu (senilní věk, patologie CNS);
  4. Hypersekrece mozkomíšního moku.

Systém mozkomíšního moku v mozku vyplňuje všechny volné dutiny (komory, nádrže, mezery mezi membránami). Uzavřený systém umožňuje cirkulaci mozkomíšního moku, protože dochází k nepřetržitému cyklu tvorby a absorpce sekrece.

Porušení dynamiky mozkomíšního moku může být způsobeno průvodními onemocněními.

  1. Zhoubný nebo benigní novotvar, cysta;
  2. Zánět meningů;
  3. Vaskulární patologie;
  4. Zranění hlavy;
  5. Intrakraniální krvácení;
  6. Otrava v důsledku otravy (jídlo, těžké kovy, jedy).

Získaný externí hydrocefalus pro dospělé je poměrně vzácnou patologií. Malá akumulace mozkomíšního moku v subarachnoidálním prostoru má rozmazaný klinický obraz. Pacient trpí jen malými bolestmi hlavy a nevyhledává lékařskou pomoc..

Symptomy se zvyšují, jak se subarachnoidální dutina rozšiřuje (cirkulace v mozkových komorách není narušena). Zvýšení intrakraniálního tlaku vede k poškození nebo smrti nervových buněk, což je nebezpečné se závažnými následky.

Obecné klinické projevy:

  • Porušení biorytmů;
  • Únava a ospalost ihned po odpočinku;
  • Nepřetržité bolesti hlavy;
  • Porucha paměti;
  • Dezorientace ve vesmíru;
  • Změna chůze (elementární účelové akce jsou nemožné, pohyby jsou nejisté a nejisté);
  • Rozvoj strabismu;
  • Útoky zvracení, po kterých dochází ke snížení intenzity bolesti hlavy;
  • Citlivost na počasí.

Zvýšení tekutin vede k tlaku membrán na životně důležitá centra v mozku. Chronická forma se projevuje dalšími příznaky:

  • Porušení v respiračním centru (od dušnosti po úplné zastavení);
  • Enuréza (močová inkontinence);
  • Křečový syndrom;
  • Paréza nebo ochrnutí (dolní končetiny);
  • Vývoj demence;
  • Selhání srdečního rytmu.

Pro děti je tato symptomatologie charakteristická expanzí subarachnoidálních konvexitálních prostorů (oblast centrálního sulku). U dospělých není tato patologie zvláštní.

Léčba

Terapeutická opatření závisí na stupni a formě hydrocefalu.

  1. Odstraňte příčinu selhání Liquorodynamiky;
  2. Obnovte proud mozkomíšního moku;
  3. Opravte intrakraniální tlak.

Nouzová chirurgická léčba je nutná s velkou akumulací mozkomíšního moku v mozku. Posunutím (endoskopická metoda) se odstraní přebytečná tekutina. Parametry subarachnoidálního prostoru se vrací k normativním limitům, normalizuje se intrakraniální tlak. Při včasném ošetření je postižení plně obnoveno.

Mírná akumulace sekrece bez progresivního průběhu, korigovaná pomocí drog:

  • Diuretika;
  • Nootropická léčiva;
  • Vitaminové komplexy;
  • Protizánětlivé léky;
  • Léky proti bolesti.

Metoda léčby je vybrána individuálně neurologem, přičemž se bere v úvahu příčina a forma patologie. Včasné vyhledání lékařské pomoci, když se objeví příznaky, má pro život příznivé prognózy.

Hypertenzně-hydrocefalický syndrom, hydrocefalus. Jak může osteopat pomoci??

Hydrocephalus - (z jiných řeckých „vod“ + „hlava“) je charakterizován přebytkem mozkomíšního moku v mozkových prostorech. Hydrocefalus se může projevit expanzí vnějších nebo vnitřních prostorů mozkomíšního moku.

Hypertenzně-hydrocefalický syndrom - komplex příznaků (projevů) zvýšeného kraniálního tlaku a nadměrné mozkomíšní tekutiny.

Jak se projevuje hypertenzní hydrocefalický syndrom??

Klinické projevy hypertenzně-hydrocefalického syndromu jsou určeny dvěma procesy:

  • Hypertenze (zvýšený tlak uvnitř lebky)
  • Hydrocephalus (zvětšení cerebrospinálních tekutin)

Projevy hydrocefalického syndromu u novorozenců:

V důsledku narušené dynamiky mozkomíšního moku a změn tlaku uvnitř lebky se zvyšuje nervozita u novorozeného dítěte. V souladu s tím dochází k poruchám fungování nervového systému, které mohou být obecné nebo místní povahy:

  • Dítě je neklidné, špatně usne
  • Dítě je špatné na sání prsu
  • Častá, bohatá regurgitace
  • Porušení svalového tónu
  • Snížené vrozené reflexy
  • Možné projevy chvění a třes končetin, brada
  • Zvětšení hlavy
  • Zveřejnění stehu lebky větší než 0,5 cm, napětí fontanelu
  • Grefův příznak, příznak „zapadajícího slunce“, konvergující strabismus a nekonzistentní horizontální nystagmus
  • Zkoumání fundusu může způsobit otok optického disku

Klinické projevy HHS u dětí

U dětí mohou projevy hypertenzně-hydrocefalického syndromu zahrnovat bolesti hlavy, časté nauzea a zvracení. V tomto případě je bolest hlavy častěji bolestivá, tupá, lze ji přirovnat k pocitu plnosti a tlaku. Děti si někdy stěžují, že je pro ně těžké zvednout oči nebo naklonit hlavy.

Hyperaktivita, snížená koncentrace a pozornost, špatný školní výkon lze také připsat projevům HHS u dětí..

Anatomie centrálního nervového systému novorozence

Centrální nervový systém je hlavní částí nervového systému, který zahrnuje mozek a míchu, umístěný v lebeční dutině a míchu. Centrální nervový systém je zodpovědný za kontrolu všech životně důležitých procesů v těle, myšlení, řeči, koordinaci, práci všech smyslových orgánů.

Mozek se skládá z následujících oddělení:

  • mozkové hemisféry (vlevo a vpravo)
  • diencephalon
  • midbrain
  • most
  • mozeček
  • medulla

Ultrazvukové vyšetření těchto oddělení nám umožňuje posoudit stav šedé a bílé hmoty v mozku a vyloučit přítomnost vrozené patologie u plodu (krvácení, nádory, malformace, cysty, hydrocefalus, dislokace a další), jakož i možné změny spojené s porodem.

Likvidační systém se skládá z:

Vnitřní mozkomíšní tekutiny

  • Boční komory mozku (vpravo a vlevo)
  • Třetí komora mozku
  • Čtvrtá komora mozku

Vnější mozkomíšní tekutinový prostor

  • Subarachnoidální prostor
  • Interhemispheric fisure

V souladu s tím může být hydrocefalus vnější - když se zvětšuje velikost interhemisferické mezery; interní - s expanzí laterálních komor (VLD, VLS), třetí a čtvrté komory (V3, V4); a smíšené.

V každé komoře jsou umístěny vaskulární plexy (Plexus chorioidei). Tyto plexy hrají důležitou roli při tvorbě mozkomíšního moku - tekutiny, která cirkuluje v mozkových komorách, v subarachnoidálním prostoru mozku a míchy a v mozkomíšním moku. Hyperprodukce mozkomíšního moku vede k hydrocefalu a ke zvýšení velikosti mozkomíšního moku.

Normální velikosti V3, V4, MS, MD, VLS, VLD, m / n štěrbiny, diastáza kosti / mozku, viz níže

Příčiny hydrocefalu

Příčiny hydrocefalu mohou být ty, které ovlivnily během intrauterinního vývoje dítěte (vrozené) a po porodu (získané).

Vrozené příčiny zahrnují:

  • Složité těhotenství
  • Obtížné zrození
  • Předčasné narození
  • Pozdní narození
  • Mozková hypoxie
  • Poranění při narození
  • Vrozené vady mozku

Mezi získané příčiny patří:

  • Objemové formace mozku (abscesy, cysty, hematomy)
  • Traumatické poškození kostí lebky a mozku (zlomeniny, promáčknutí, zranění)
  • Infekční choroby
  • Cévní poruchy

Diagnostika

Diagnóza s hydrocefalem se skládá z několika fází:

Anamnéza, dynamické pozorování, přehled rodičů

Pro diagnózu musíte znát vlastnosti chování dítěte, jeho problémy a také sledovat dynamiku růstu obvodu hlavy dítěte v prvních měsících života. Zvláštní pozornost by měla být věnována, pokud se velikost hlavy zvětšuje o více než 2-3 cm za měsíc, jsou-li stanoveny odchylky švů a vydutých fontanel..

Neurosonografie (ultrazvuk mozku) novorozenců a dětí

Neurosonografie (nebo ultrazvukové vyšetření mozku je prováděno v nemocnici, v 1., 3., 3. měsíci života).

Neurosonografie (ultrasonografie, ultrazvuk mozku, NSG) je ultrazvuková metoda pro studium stavu mozku. Metoda se používá k identifikaci vrozené patologie, která nebyla dříve diagnostikována u plodu, jakož i možných změn souvisejících s porodem a přizpůsobením novým podmínkám..

Optimální je výkon NSG pro všechny děti v novorozeneckém období (prvních 28 dnů života), jakož i ve 3–4 měsíci života. Kromě toho se NSH provádí na základě svědectví ošetřujícího lékaře, pokud existují důkazy nebo hodnotí dynamiku během léčby..

Během ultrazvuku je důležité stanovit soulad mezi výsledky studie a správnými hodnotami mozkových struktur. Odchylka od normálních hodnot neurosonografie vyžaduje pozornost lékaře i pacienta. Proto je důležité vědět, co popisuje neurosonografie. Za tímto účelem stručně analyzujte anatomii mozku.

Normální hodnoty a dekódování indikátorů NSC

V3 - velikost 3. srdeční komory (N 4,8 +/- 1,2 mm)

V4 - velikost čtvrté komory mozku (do 8 mm)

MD (MS) - střední D (střední S) - měření posunutí středních struktur (odečtěte menší z větší hodnoty a vydělte 2). Normálně ne více než 2 mm. (Cena N

Mozkový míchový systém.

Systém mozkomíšního moku sestává z vnitřní mozkomíšního moku - komorového systému - a vnějšího - subarachnoidálních trhlin a cisteren.

Vnitřní prostor mozkomíšního moku. Komorový systém se skládá ze dvou postranních, třetích a čtvrtých komor, vzájemně propojených foramen Mopgoi a mozku.

Boční komory (ventriculi lateralis) - symetrické dutiny umístěné v tloušťce bílé hmoty mozkových hemisfér, skládající se ze čtyř sekcí - každá ve specifickém laloku mozku: střední nebo střední (pars centralis seu cella media) v parietálním laloku; tři rohy se od ní odchylují - přední (kornu přední) v čelním laloku, zadní (kornu zadní) v týlním, dolní (spodní roh) v časném laloku (obr. 3.67,68).

Přední houkačka je ohraničena na střední straně průhlednou přepážkou oddělující ji od přední houkačky opačné strany; část spodní a boční stěny je tvořena hlavou jádra caudate; spodní, horní a přední stěna tvoří corpus callosum.

Korpus callosum tvoří střechu centrální části laterální komory a tělo caudate jádra, mediální okrajový proužek (stria terminalis), který odděluje jej a jeho ocas od optického tuberkulu, a mediální vaskulární plexus laterálního ventrikulu, které nejsou umístěny, jsou umístěny na dně. s corpus collosum části klenby - crura tornicis. Předně plexus proniká interventrikulárním otvorem (f. Mopgoi) do dutiny třetí komory, zadní a dolní do dutiny dolního rohu.

Dolní roh jde v tloušťce spánkového laloku s obloukem dolů, dopředu a mediálně trochu krátce od uncus gyri hippocampi. Boční stěna a část střechy jsou tvořeny bílou hmotou polokoulí; střední část střechy je ocas jádra caudatus. Střední a částečně dolní stěny jsou obsazeny nohou mořského koníka (hippocampu), který se táhne po celé délce dolního rohu, popisuje křivku konvexně laterálně převrácenou a končí zahuštěním rozděleným drážkami na hlízy. Podél střední konkávní hrany hippocampu, mezi ní a hranou gyrus dentatus, se třásne okraje (fimbrie) - pokračování klenby v podobě bílého plochého šňůry, která se mění na bílou látku (alveus) a zakrývá amonný roh ze strany laterální komory..

Roh je úzká dutina ve formě křivky, konvexně směřující bočně. Korpus callosum tvoří střechu a její boční stěnu, zbytek je omezen bílou hmotou týlního laloku..

Třetí komora (ventrikulus terius) v systému mozkových komor zaujímá centrální polohu, vpředu (vlevo a vpravo) prostřednictvím interventrikulárních otvorů (f. Mopgoi) komunikuje s laterálními komorami, za pomocí vodní trubice mozku (aguadectus Silvii) - pomocí IV komory. Dutina třetí komory je nepárová puklina umístěná svisle ve střední rovině, ohraničená středními plochami optických tuberkulů v horních částech, ve spodní - subthalamickou oblastí..

Obr. 3,67. Vztah mezi komorovou soustavou a mozkovými strukturami v anteroposteriorních (a) a posterior-anteriorních projekcích (b) 1 - foramen interventriculare (Mopgoi); 2 - cornu anterior ventriculi lateralis, 3 - cornu anterior ventriculi lateralis; 4 - cornu inferior ventriculi lateralis; 5 - ventriculus terius; 6 - ventriculus IV; 7 - agueductus cerebri, 8 - canalis centralis; 9 - mozeček; 10 - atlas; 11 - epistrofie; 12 - fissura verticalis cerebri.

Normální anatomie pohybu. o -; s ѵг.--- -

c - Cist.magna: 9 - Cist.cerebeili superior e,, n “er, nebo;

10 - Cist.quadrigeminaiis; 11 - Cist.fissurae.

Cerebrospinální tekutina z cisterny magny dosahuje stejného bodu podél středové linie skrz cerebelární červ. Cisterna magna cerebellomedularis se nachází mezi zadními šupinami týlní kosti a zadním spodním povrchem mozečku. Jeho velikost je 2x3 cm. Nádrž je umístěna na výstupu z foramen Magendii na zadní a spodní části mandle. Na sagitálních projekcích MRI a CT-reforma má tvar trojúhelníku. Na axiální studni lze vysledovat valleculu, která se nachází uprostřed tonzilenu. Z cisterny magny prochází cerebrospinální tekutina nad ní do cisterny medulla / is, která leží ventrálně od medulla oblongata, a laterální cerebrospinální dýmky jsou nádrže cerebelárního úhlu (cisternae pontocerebellares). Tato dvojitá nádrž se spojuje s cisternae pontis, ambiens, medullaris, které jdou výš podél středové čáry do cerebelárního regionu. Na axiální projekci v postranní části nádrže ѵ lze vysledovat. petrosa, položka trigeminus prochází střední částí nádrže. Existují tři různé

forma c. pontocerebellaris:

a) jeho konec je umístěn v puzích a navenek je omezen cisterna ambiens,

b) konec je boční z porusu,

c) prochází dále laterálně a jeho další kanál je ztenčen, takže není možné určit jeho přesný konec.

Cisterna pontis je tenká formace, kterou lze vystopovat podél přední hrany mostu, šířky 8 mm. V

rozmělňujte medulla oblongata, mandle, červ a hemisféru mozečku. Přítomnost kontrastního média ve čtvrté komoře umožňuje vyhodnotit a změřit dolní, střední a horní končetiny mozečku. Optimální pro studium většiny struktur zadní kraniální fossy jsou řezy v axiální rovině rovnoběžné s +10 orbitomeatální linií a rekonstrukce sagitálního obrazu. Při použití axiálních řezů o tloušťce 1-3 mm je schopnost identifikovat V, V! Nervy 1 a VIII mnohem méně pravděpodobně detekují kaudální skupinu lebečních nervů. Hlavní tepna v axiálních řezech je vždy definována v můstkové nádrži ve formě malé zaoblené výplně za zády tureckého sedla.

Kontrastem supraselárních tanků (obr. 3.71) se odhalují nohy středního mozku, střední okraje háčku spirály mořských koní, zadní části přímých spirály čelních laloků, šedý tubercle s nálevkou, mastoidní těla a chiasmální převrácení třetí komory. Současně jsou opticky detekovány nervy, chiasmus a optické trakty jasněji než na konvenčních CT skenech, často cévách velkého arteriálního kruhu mozku. Studie těchto tanků se provádí v axiální rovině s portálovým sklonem 10 ° od orbitomeotalové linie, ve frontální rovině nebo při frontální a sagitální rekonstrukci. Různé tanky staničního řezání v literatuře jsou často kombinovány pod jedním jménem, ​​proto je nutné zdůraznit jejich polohové rozdíly pro správné stanovení lokalizace patologického procesu pomocí CTC.

Galenův žilní tank se klínuje mezi vrcholem nadřazeného červa a zadním povrchem corpus callosum. Vzadu tato cisterna vstupuje do nadřazené cerebelární cisterny mezi vrcholem nadřazeného červa a cerebelárního vzorku. Z cisterny žíly Galen leží cisterna z kvaterna, která se nachází mezi centrálním lalokem červa, šišinkou a deskou kvartéru. Před cisternou žíly Galen se nachází malý subarachnoidální prostor umístěný mezi dnem bočních komor, střechou třetí komory a corpus callosum - mezilehlou plachetnicí. Uzavírací nádrže obklopují nohy mozku a přecházejí mezi jejich postranními povrchy a střední částí dočasných laloků. Křídla oh-

Obr. 3,71. CT cisternografie s neiontovým kontrastním prostředím. Supraselární nádrže: (a, b, c, d) axiální a sagitální projekce (e, f).

výběr doby opakování a echo, úhly náklonu vysokofrekvenčního impulsu atd.), jakož i řady fyzikálních a fyziologických parametrů.

V současné době byly v MR angiografii identifikovány dva hlavní přístupy k vytváření kontrastu z krevního oběhu, které se dále rozlišují na dvě hlavní metody - čas letu (TOF) a fázový kontrast (PC). První, nejběžnější, vám umožňuje vizualizovat hlavní intrakraniální arteriální cévy až do 3-4 řádů včetně. Navzdory nedostatečnému výkonu moderních M P-tomografů lze pomocí této techniky vyhodnotit pouze oblasti s omezenou délkou. Používají se tyto metody: pro intrakraniální cévy - 3D TOF, 3D TOF + MTS, 3D TOF + TONE a technika fázového kontrastu - 3D PC (obr. 3.73–76).

Obr. 3,73. Varianty arteriálního kruhu mozku, hypoplasie zadních spojovacích tepen: MR angiografie zpracování v MIP algoritmu (a, b); objemové vykreslování (c, d).

Obr. 3,74. Varianta tvorby arteriálního kruhu mozku: přední mozková přední spojovací tepna, mediální bifurkace pravé střední mozkové tepny. MR angiografie - zpracování v algoritmu MIPѳ (a, b, c).

Obr. 3,76. Varianta vytvoření arteriálního kruhu většího mozku je oddělení arteriálního kruhu mozku: zadní mozkové tepny jsou odděleny od vnitřních krčních tepen ze dvou stran. Karotická a intravtebasilární pánve jsou rozděleny. Horní cerebelární arterg.ch jsou poslední větve hlavní tepny. Angiogramy MR v algoritmu MIP (a) a vykreslování objemu 6.

Protokol angiografie 3D TOF 3D TOF Opakovací čas 33 ms Echo čas 6,9 ms Úhel odchylky 20 stupňů Čas sběru dat 5,58 min Množství je slabé v 1 Tloušťka je slabé 64 mm Zorné pole 22X16 Orientace je slabá axiální Matice obrazu 256x224 Počet opakování 1 Tloušťka řezu 1,6 mm Plátek / žilní saturace krevní MT - přenos magnetizace a hybnost

Protokol IP Angiografie 3D TOF + MTS (rozšířené)

Doba opakování 50 ms

Echo čas 6,9 ms

Vychýlení o 20 stupňů

Čas získání dat 8,28 min

Počet slabých stránek 1

Tloušťka je slabá 70 mm

Zorné pole 22x 16

Orientace je slabá axiální

Matice obrázku 512X192

Počet opakování 1

Tloušťka řezu 1 mm

Žilní krevní řez / saturace

MT - hybnost přenosu magnetizace

3D angiografický protokol 3D PC Opakovací čas 26 ms Echo čas 13 ms Úhel odchylky 20 stupňů Čas získání dat 10,39 min Počet slabých 1 Tloušťka je slabá 60 Zorné pole 22

Orientace je slabá axiální Matice obrazu 256 x 128 Počet opakování 1 Tloušťka řezu 1 mm Výřez / saturace není poskytnuta

Kromě toho je použití tzv. Presaturačních slabostí, zejména pro saturaci průtoku žilní krve, velmi důležitým bodem v MR arteriografii. To v konečném důsledku zajišťuje, že v konečném obrazu jsou získány pouze arteriální cévy. Je třeba poznamenat, že každá technika má své vlastní schopnosti a omezení. Například 3D TOF technika má větší prostorové rozlišení než metoda fázově kontrastní angiografie, proto je výhodnější v zobrazení malých tepen a jemnějších patologických změn v rozsahu krevních cév mozku. Na rozdíl od toho existují situace (zejména přítomnost subakutního intrakraniálního hematomu s vysokým MR signálem hemoglobinu v krevní sraženině), kde je metoda 3D PC informativní, protože vylučuje MR signál ze stacionárních tkání, tj. Z krevní sraženiny..

Ve všech případech, pro zlepšení obrazu, jak ukazují naše zkušenosti, je nutné dále zpracovávat data získaná na speciálním počítači - grafické stanici. Takové zpracování umožňuje reformaci se změnou tloušťky řezů, GI rekonstrukci vnějších obrysů tepen a získání vnitřních obrysů tepen - virtuální endoskopie (obr. 3.77-79)..

Při vizualizaci extrakraniálního segmentu hlavních tepen zásobujících mozek z místa jejich počátku (aortální oblouk) do oblasti vstupu do lebeční dutiny je ve většině případů výhodné použít metodu 2D TOF. Hlavní výhodou této techniky ve srovnání s 3D-TOF je to, že na jejím základě v relativně krátké době (řádově 7 až 10 minut) může být zkoumán celý výše uvedený extrakraniální vaskulární segment. Navíc pomocí restorativního impulzu nebo řezu je možné získat obraz pouze tepen nebo pouze žilních struktur (obr. 3.80–82)..

Parametry pulzní sekvence použité k vizualizaci krčních tepen 2D TOF:

Čas opakování 30 ms Zatížení ozvěny 6,9 ms Úhel odchylky 60 stupňů Čas získání dat 7,37 min Počet řezů 120-140 Tloušťka řezů 2 mm Zorné pole 20X20 Axiální orientace řezů Matice obrazu 256X128 Počet opakování 1 Řez / saturace žil

Těžká pulsace aortálního oblouku může vést ke vzniku chabosti ve vnějších konturách úst hlavních vaskulárních formací této oblasti. Použití další kompenzace krevního toku zlepšuje kvalitu obrazu oblouku aorty, ale zvyšuje celkovou dobu vyšetření, což může vést ke vzniku více polykajících artefaktů..

Pro vizualizaci velkých žilních cév mozku - jako jsou nadřazené a podřízené sagitální dutiny, vnitřní žíly mozku a konečníkové dutiny, Galena žíla, sigmoidní a příčné dutiny, se ve většině případů používá technika 2D TOF s potlačením MR signálu z arteriální krve (Obr. 3,83–85).

Parametry pulzní sekvence 2D TOF Opakovací čas 45 ms Echo čas 6,9 ms Úhel odchylky 60 stupňů Čas získání dat 9,10 min Počet řezů 80-100 Tloušťka řezu 1,5 mm Zorné pole 24

Orientace řezů je axiální Obrazová matice 25бх 192 Počet opakování 1 Počet součástí 82 Tloušťka jedl. komponent 1.5 Slice / Saturation of arterial blood

Pro vizualizaci malých žilních struktur, zejména kavernózních dutin, horní a dolní

Obr. 3,77. MR-angiografie - zpracování na cad: e -.. ^ ї = -і ". -

Několik samostatných arteriálních pánví (a-s) zlepšuje prostorový vzhled hlavních tepen mozku (včetně orbitálních a předních choroidních tepen) -

Obr. 3,78. MR angiografie - zpracování na pracovní stanici v algoritmu MIR okluzní zóny okružní a přední choroidální tepny (a - pohled shora, b - IOP: • /. C - strana ze strany).

Obr. 3,79. MR angiografie - zpracování na pracovní stanici tepen vertebrobasilární pánve: v algoritmu MIP (a - d), ve vykreslování objemu (d, f).

Obr. 3,80. MR angiografie (3D TOF technika): zpracování v MIP algoritmu extra- a intrakraniálních oddělení krční, vertebrální a hlavní tepny (a - c).

Obr. 3,81. MR angiografie (2D TOF technika s -. L -. "Gen") hlavních tepen krku:

zpracování v algoritmu MIP (a-c), v objemovém renderiru s r - •• -.jli d - b.-l vzadu), v režimu virtuální endoskopie

ukazuje oblast bifurkace společné karotidy -a = -a a - :. • -ag, - -, o krční tepně.

kamenné dutiny, žíly základny lebky, stejně jako malé konvexální a hluboké žíly mozku, je použita časová letová (3D TOF + MTS) sekvence modifikovaná magnetizačním přenosem se širokou presaturannonovou slabostí v krčních tepnách a současným použitím intravenózního kontrastu zvýšení standardní dávky (Obr. 86–91) ).

Následují parametry aplikovaného impulsu. - - G

Opakovací čas 43 ms Echo čas 6,9 ms Úhel odchylky 20 stupňů Čas sběru dat 8,51 min Počet slabých 1 Tloušťka je slabá 64 Zorné pole 200 Orientace je slabá axiální Matice obrazu 256x 192 Počet opakování I Počet součástí 64 Tloušťka jednotky. 1 mm Cut / Auto

Slice / Saturation of Arterial Blood Contrast - Gd+

- Metoda ultrashort 3D se stala zcela novou metodou pro vizualizaci arte - -. Cév krku

■ tváře na základě pulzní sekvenční a • gradientní echo a simultánního bolusu: pomocí t-injekce kontrastního média MR p - ■ -3 Doba skenování je v tomto případě

g.. KZ 3.. • nl. které vám umožní provádět výzkum e. drží dech pacienta. Tato technika je - a artefakty polykání a některé artefakty, porovnejte techniku ​​iSuid - ID TOF (saturační artefakty a dg. Umožní vám získat vysoce kvalitní obraz

■ d roubovat extrakraniální tepny a poté - ošetření na pracovní stanici se doplňuje

lol> více informací.

Pulzní sekvence Pr v k.i pro vizualizaci

arter.. pomocí vylepšení kontrastu (Vase TOF

Opakovací čas 5 ms Echo čas 12 ms> • odchylka 40 stupňů

Doba sběru dat 0,5 min KssHeity je slabá 1 Tloušťka je slabá 48 Připravte si recenzi 28

Obr. 3,82. MR angiografie (2D TOF technika s potlačením signálu ze žil) hlavních tepen krku: zpracování v MP algoritmu jednotlivých segmentů krční, vertebrální a subclaviánské tepny (a-g).

Obr. 3,83. MR angiografie (2D TOF technika se supresí signálu z tepen-venografie) hlavních žilních struktur kraniální dutiny: zpracování v algoritmu MIP.

Normální mozková anatomie s scc ^ ss

Obr. 3 89 MR-angiografie (3D TOF technika s potlačením signálu z tepen-venografie) na pozadí odsazeného zesílení kontrastu hluboké žilní oblasti mozku: zpracování v algoritmu MIP (a - pohled shora, b - pohled z boku), zpracování podle metody Objemové vykreslování.

Obr. 3,90. MR angiografie (3D T0F technika bez sub-deѵ :, 'adz: tarteri) na pozadí intravenózního zvýšení kontrastu venózní oblasti subtentoriálních tepen' :: f ss-lebka crania: zpracování v algoritmu MIP (a

- ■ boční pohled, b - pohled shora, c - pohled zezadu, d - pohled na severozápad. :.de deváté poloviny vaskulárních struktur subten

toriální oblast, d, e - ІѴІІР-reformace v axiagn:

z ; - •: s „ac.: Stony a sigmoidní dutiny.

protézy a vícefázové skenování parenchymálních orgánů za účelem posouzení reakce léze pod ní, - tendence zavádět kontrastní bolus. Na rozdíl od MR angiografie vám CT angiografie umožňuje vizualizovat kovové stenty, nedává artefakty spojené s zvláštnostmi pohybu krve: například v cévách, s hemodynamickými poruchami a výskytem oblastí s turbulentním průtokem krve, kde je signál výrazně snížen nebo chybí v MR angiogramech.

Protokol pro studium intrakraniálních cév mozku pomocí CT angiografie umožňuje intravenózní podání 80 až 100 ml rentgenového kontrastního léčiva rychlostí 3 až 3,5 ml / s. Jedná se o neiontové léky Ultravist-ZOO nebo Omnipague-360. Doporučený průměr jehly - 18G.

Obr. 3 92 MR angiografie krčních cév na základě pulzní sekvence gradientní echo c: předpoklad (Vase TOF SPGR): Mir. zpracování (a - celkový pohled zepředu, b - pohled

přední část aortálního oblouku), zpracování podle techniky Volume Rendering (přední pohled na oblast aortálního oblouku. Stenóza počátečního segmentu levé společné krční tepny je dobře vizualizována).

K vizualizaci arteriální fáze použijte časové zpoždění homosexuálů 18-20 sekund. Řada výrobců však nabízí speciální dodatečný softwarový balíček (například společnost GE tento balíček nazývá „Srnait Rger“), na jehož základě začíná skenování v okamžiku maximálního kontrastu sledovaných cév. V minimálně krátké době zahrnuje cévní lože ve velkém rozsahu s maximálním kontrastem

Tenké průřezy І— 3 mm a hodnota ріеіі ”rovnající se 1,0–1,5 zajišťují vysoké prostorové rozlišení a lze detekovat i malé anavrismy s pytlem. Snad nejnáročnější fází studie je následné zpracování založené na vybraném algoritmu trojrozměrné rekonstrukce, zejména v oblastech, kde je obtížné odlišit kontrastní cévy od kostních struktur, například v případě v zásadě lokalizovaných arteriálních aneuryzmat. Použití dalšího softwaru

Obr. 3,96. CT angiografie u pacienta s podezřením na rekonstrukci (zpracování pomocí algoritmu

sakulární aneuryzma mozkových cév; trojrozměrné objemové ztvárnění): a - pohled shora, b - pohled z boku, c - pohled

Obr. 3,97. CT angiografie (zpracování pomocí algoritmu Volume Rendering), následované cíleným přidělením zóny hluboké polohy mozkových žil: a - boční pohled, b - pohled shora.

Obr. 3,98. CT angiografie (zpracování MIR) následovaná cílenou izolací vaskulární formace subtentorální oblasti: reformace v sagitálních (a, b) a axiálních (c) projekcích.

Obr. 3.100. Axiální MRI mozku (a-c>; T2-vážené obrazy.

Obr. 3,102. MRI mediální (a), boční (b) plochy mozkové hemisféry, (c) báze mozku, 3D rekonstrukce MRI.

Jednotka neurochirurgické intenzivní péče NSICU.RU
web jednotky intenzivní péče Burdenko

Kurzy dalšího vzdělávání

Asynchronní a ventilační grafika

Vodní elektrolyt
porušení
v neuroresuscitaci

Kniha „Základy mechanického větrání“

Doporučení
intenzivní péče
u pacientů
s neurochirurgickou patologií

Články → Fyziologie mozkomíšního moku a patofyziologie hydrocefalu (přehled literatury)

souhrn

V této práci jsou na základě moderní literatury a autorových vlastních klinických zkušeností představeny základní fyziologické a patofyziologické koncepty používané při diagnostice a léčbě hydrocefalu přístupným a stručným způsobem..

Anatomie mozkomíšního moku

Mozkové komory zahrnují mozkové komory, cisterny základny mozku, spinální subarachnoidální prostory, konvexní subarachnoidální prostory. Objem mozkomíšního moku (nazývaného také mozkomíšní moku) u zdravého dospělého člověka je 150–160 ml [50,53], zatímco hlavní rezervoár mozkomíšního moku je.

Sekrece CSF

Likér se vylučuje hlavně epitelem vaskulárních plexů laterálních, III a IV komor [23,32]. Současně resekce vaskulárních plexů zpravidla nevyléčí hydrocefalus, což je vysvětleno extrachoroidní sekrecí mozkomíšního moku [45], která je stále velmi špatně studována. Míra sekrece CSF za fyziologických podmínek je konstantní a činí 0,3–0,45 ml / min [29]. Sekrece CSF je aktivní energeticky náročný proces, ve kterém hraje klíčovou roli Na / K-ATPáza a karboanhydráza epitelu vaskulárního plexu [11]. Míra sekrece CSF závisí na perfuzi vaskulárního plexu [12]: výrazně se snižuje se závažnou arteriální hypotenzí, například u pacientů v terminálních podmínkách. Současně ani prudké zvýšení intrakraniálního tlaku nezastaví sekreci mozkomíšního moku, takže neexistuje žádná lineární závislost sekrece mozkomíšního moku na mozkovém perfuzním tlaku [60]..

Je zaznamenáno klinicky významné snížení rychlosti sekrece CSF (1) s použitím acetazolamidu (diacarba), který specificky inhibuje karboanhydrázu vaskulárních plexů [13], (2) s použitím kortikosteroidů, které inhibují Na / K ATPázu vaskulárních plexů [37], (3) S atrofií cévních plexů ve výsledku zánětlivých onemocnění mozkomíšního systému (4) po chirurgické koagulaci nebo excizi cévních plexů [45.54]. Míra sekrece CSF se s věkem významně snižuje, což je patrné zejména po 50–60 letech [42]..

Je zaznamenáno klinicky významné zvýšení rychlosti sekrece CSF (1) s hyperplázií nebo nádory vaskulárních plexů (choroidní papiloma), v takovém případě může nadměrná sekrece CSF způsobit vzácnou hypersekreční formu hydrocefalu [44,54]; (2) pro přetrvávající zánětlivá onemocnění mozkomíšního moku (meningitida, ventrikulitida) [9].

Kromě toho je v klinicky nevýznamných mezích sekrece CSF regulována sympatickým nervovým systémem (sympatická aktivace a použití sympatomimetik snižuje sekreci CSF [36]), jakož i prostřednictvím různých endokrinních vlivů [11]..

Cirkulace mozkomíšního moku

Cirkulace je pohyb mozkomíšního moku uvnitř mozkomíšního moku. Cerebrospinální tekutina má rychlé a pomalé pohyby. Rychlé pohyby mozkomíšního moku jsou oscilační povahy a vznikají v důsledku změn v přívodu krve do mozku a arteriálních cév v cisternách základny během srdečního cyklu: v systole se jejich zásobování krví zvyšuje a přebytek objemu mozkomíšního moku je přemístěn z tuhé dutiny lebky do roztažitelné míchy; v diastole je mozkomíšní tekutina nasměrována vzhůru z míšního subarachnoidálního prostoru do cisteren a komor mozku. Lineární rychlost rychlých pohybů mozkomíšního moku v přívodu mozkové vody je 3-8 cm / s [8,35], objemová rychlost mozkomíšního moku je až 0,2 - 0,3 ml / s [35]. S věkem pulzní pohyby mozkomíšního moku oslabují úměrně ke snížení průtoku krve mozkem [56.59]. Pomalé pohyby mozkomíšního moku jsou spojeny s jeho nepřetržitou sekrecí a resorpcí, a proto mají jednosměrný charakter: od komor k tankům a dále k subarachnoidálním prostorům k resorpčním místům. Objemová rychlost pomalých pohybů mozkomíšního moku se rovná rychlosti jeho sekrece a resorpce, tj. 0,005-0,0075 ml / s, což je 60krát pomaleji než rychlé pohyby.

Obtížnost oběhu mozkomíšního moku je příčinou obstrukčního hydrocefalu a je pozorována u nádorů, po zánětlivých změnách ependymy a arachnoidální membrány, jakož i u abnormalit ve vývoji mozku. Někteří autoři upozorňují na skutečnost, že podle formálních příznaků lze spolu s interním hydrocefalem klasifikovat jako obstruktivní také případy tzv. Extraventrikulární (cisternální) obstrukce [51]. Uskutečnitelnost tohoto přístupu je pochybná, protože klinické projevy, rentgenový snímek a, co je nejdůležitější, léčba „cisternální obstrukcí“ jsou podobné těm, které mají „otevřený“ hydrocefalus..

Resorpce CSF a resorpční rezistence CSF

Resorpce je proces vracení mozkomíšního moku z mozkomíšního moku do oběhového systému, konkrétně do žilního lože. Anatomicky je hlavním místem resorpce mozkomíšního moku u lidí konvexní subarachnoidální prostor v blízkosti nadřazeného sagitálního sinu. Alternativní způsoby resorpce mozkomíšního moku (podél kořenů míchy přes ependym komor) u lidí jsou důležité u kojenců a později pouze v patologických podmínkách [19]. Protože k transependymální resorpci dochází během obstrukce mozkomíšního moku vlivem zvýšeného intraventrikulárního tlaku, jsou známky CT a MRI ve formě periventrikulárního edému viditelné známky transependymální resorpce (obr. 1, 3)..

Pacient A., 15 let. Příčinou hydrocefalu je nádor středního mozku a subkortikální formace vlevo (fibrilární astrocytom). Vyšetřeno v souvislosti s progresivními poruchami pohybu v pravých končetinách. Pacient měl kongestivní optické disky. Obvod hlavy 55 centimetrů (věková norma). A - MRI sken v režimu T2, provedený před léčbou. Detekován je nádor středních mozkových a subkortikálních uzlů, který způsobuje obstrukci mozkomíšního moku na úrovni přívodu vody do mozku, zvětšují se boční a III komory, obrys předních rohů je nejasný („periventrikulární edém“). B - MRI sken mozku v režimu T2, provedený 1 rok po endoskopické ventrikulostomii III komory. Komory a konvexní subarachnoidální prostory nejsou roztaženy, obrysy předních rohů postranních komor jsou jasné. Následné vyšetření klinických příznaků intrakraniální hypertenze, včetně změn v pozadí, nebylo zjištěno.

Pacient B, 8 let. Složitá forma hydrocefalu způsobená intrauterinní infekcí a stenózou akvaduktu mozku. Vyšetřeno v souvislosti s progresivními poruchami statiky, chůze a koordinace, progresivní makrokrania. V době diagnózy byly ve fundusu výrazné známky intrakraniální hypertenze. Obvod hlavy 62,5 cm (výrazně větší než věková norma). A - Data ze studie MRI mozku v režimu T2 před operací. Dochází k výrazné expanzi laterálních a 3 komor, periventrikulární edém je viditelný v předních a zadních rohech laterálních komor, konvexní subarachnoidální prostory jsou komprimovány. B - CT mozek 2 týdny po chirurgickém zákroku - ventriculoperitoneostomie s nastavitelným ventilem s anti-sifonovým zařízením, kapacita ventilu je nastavena na střední tlak (výkonová úroveň 1,5). Je patrný patrný pokles velikosti komorového systému. Dramaticky rozšířené konvexní subarachnoidální prostory naznačují nadměrný odtok cerebrospinální tekutiny zkratem. C - mozková CT data 4 týdny po chirurgické léčbě je kapacita chlopně nastavena na velmi vysoký tlak (výkonová úroveň 2,5). Velikost komor mozku je jen několik již předoperačních, konvexní subarachnoidální prostory jsou vizualizovány, ale nejsou rozšířeny. Neexistuje žádný periventrikulární edém. Když byl vyšetřen neuroftalmologem měsíc po operaci, byla zaznamenána regrese stagnujících optických disků. V historii sledování bylo zaznamenáno snížení závažnosti všech stížností.

Přístroj pro resorpci mozkomíšního moku je reprezentován arachnoidální granulací a klky [1,24], zajišťuje jednosměrný pohyb mozkomíšního moku z subarachnoidálních prostorů do žilního systému. Jinými slovy, ke snížení tlaku mozkomíšního moku pod žilní zpětný pohyb tekutiny z žilního lože do subarachnoidálních prostorů nedochází [24]..

Rychlost resorpce mozkomíšního moku je úměrná tlakovému gradientu mezi mozkomíšním moči a žilním systémem, zatímco koeficient proporcionality charakterizuje hydrodynamický odpor resorpčního aparátu, tento koeficient se nazývá odpor resorpce mozkomíšního moku (Rcsf). Studie resorpce mozkomíšního moku je důležitá v diagnostice normotenzního hydrocefalu, je měřena pomocí testu lumbální infuze [28]. Při provádění testu komorové infuze se tento stejný parametr nazývá rezistence k odtoku mozkomíšního moku (Rout). Odpor resorpce (výtoku) mozkomíšního moku se zpravidla zvyšuje s hydrocefalem, na rozdíl od mozkové atrofie a kraniocerebrální nerovnováhy. U zdravého dospělého je rezistence k resorpci mozkomíšního moku 6–10 mm Hg / (ml / min), postupně s věkem roste [6,29]. Zvýšení Rcsf nad 12 mmHg / (ml / min) je považováno za patologické..

Žilní výtok z lebeční dutiny

Žilní výtok z lebeční dutiny je přes žilní dutiny dura mater, odkud krev vstupuje do jugular a pak do nadřazené vena cava. Obtížnost venózního výtoku z lebeční dutiny se zvýšením tlaku uvnitř sinusu vede ke zpomalení resorpce mozkomíšního moku a ke zvýšení intrakraniálního tlaku bez ventrikulomegálie. Tento stav je znám jako pseudotumor cerebri nebo benigní intrakraniální hypertenze [34]..

Intrakraniální tlak, kolísání intrakraniálního tlaku

Intrakraniální tlak - tlakoměr v lebeční dutině. Intrakraniální tlak silně závisí na poloze těla: v klidové poloze u zdravého člověka je od 5 do 15 mm Hg, ve stoje - od -5 do +5 mm Hg. [16.50]. Při absenci oddělení drah mozkomíšního moku je tlak bederní mozkomíšního moku v poloze na zádech roven intrakraniálnímu tlaku, když se pohybuje do stoje, zvyšuje se. Na úrovni 3. hrudního obratle se při změně polohy těla nemění tlak mozkomíšního moku [30]. S překážkami v mozkomíšním moku (obstrukční hydrocefalus, Chiari malformace), intrakraniální tlak neklesá tolik, když se pohybuje do stoje, a někdy dokonce zvyšuje [3,50]. Po endoskopické ventriculostomii se ortostatické fluktuace intrakraniálního tlaku zpravidla vrátí do normálu [3]. Po operacích posunu ortostatické fluktuace intrakraniálního tlaku jen zřídka odpovídají normě zdravého člověka: nejčastěji existuje tendence k nízkému počtu intrakraniálních tlaků, zejména při stání [2,16]. V moderních obtokových systémech se k řešení tohoto problému používá mnoho zařízení..

Intrakraniální tlak v klidu v poloze na zádech je nejpřesněji popsán modifikovaným Davsonovým vzorcem:

ICP = (F * Rcsf) + Pss + ICP,

kde ICP je intrakraniální tlak, F je rychlost sekrece CSF, Rcsf je rezistence resorpce CSF, ICPv je vazogenní složkou intrakraniálního tlaku [24,40]. Intrakraniální tlak v poloze na zádech není konstantní, kolísání intrakraniálního tlaku je určováno hlavně změnami vasogenní složky.

Pacient J., 13 let. Příčinou hydrocefalu je malý gliom čtyřnásobné destičky. Bylo vyšetřeno v souvislosti s jediným paroxysmálním stavem, který lze interpretovat jako komplexní parciální epileptický záchvat nebo jako okluzivní záchvat. Pacient neměl žádné známky intrakraniální hypertenze v pozadí. Obvod hlavy 56 cm (věková norma). A - data ze studie MRI mozku v režimu T2 a čtyřhodinového nočního sledování intrakraniálního tlaku před léčbou. Dochází k expanzi laterálních komor, konvexní subarachnoidální prostory nejsou sledovány. Intrakraniální tlak (ICP) se nezvyšuje (průměrně 15,5 mm Hg během monitorování), zvyšuje se amplituda fluktuací pulsů v intrakraniálním tlaku (CSFPP) (průměrně 6,5 mm Hg během monitorování). Viditelné vlny ICP s vrcholovými hodnotami ICP do 40 mm Hg jsou viditelné. B - data ze studie MRI mozku v režimu T2 a čtyřhodinového nočního sledování intrakraniálního tlaku týdně po endoskopické ventrikulostomii 3. komory. Velikost komor je užší než před operací, ale ventriculomegálie zůstává. Konvexní subarachnoidální prostory jsou sledovány, obrys laterálních komor je jasný. Intrakraniální tlak (ICP) na předoperační úrovni (průměrně 15,3 mmHg během monitorování) se snížila amplituda fluktuací pulsů v intrakraniálním tlaku (CSFPP) (průměrně 3,7 mmHg během monitorování). Vrcholové hodnoty ICP ve výšce vazogenních vln klesly na 30 mm Hg. Při následném vyšetření jeden rok po operaci byl stav pacienta uspokojivý, nedošlo k žádným stížnostem.

Rozlišují se následující výkyvy v intrakraniálním tlaku:

  1. ICP pulzní vlny, jejichž frekvence odpovídá pulzní frekvenci (perioda 0,3 - 1,2 sekundy), vznikají v důsledku změn v zásobování arteriální krve mozkem během srdečního cyklu, obvykle jejich amplituda nepřesahuje 4 mm Hg (v klidu). Studie pulzních vln ICP se používá při diagnostice normotenzního hydrocefalu [21,26];
  2. ICP respirační vlny, jejichž četnost odpovídá respirační frekvenci (perioda 3-7,5 sekundy), vznikají v důsledku změn v přívodu žilní krve do mozku během dýchacího cyklu, nepoužívají se při diagnostice hydrocefalů, jejich použití se doporučuje pro hodnocení kraniovertebrálních objemových vztahů v případě traumatického poškození mozku [21,38];
  3. vasogenní vlny intrakraniálního tlaku (obr. 2) jsou fyziologickým jevem, jehož povaha je špatně pochopena. Představují hladký nárůst intrakraniálního tlaku o 10-20 mm Hg. od bazální úrovně, následovaný hladkým návratem k původním číslům, trvání jedné vlny je 5-40 minut, perioda je 1-3 hodiny. Zřejmě existuje několik druhů vazogenních vln způsobených různými fyziologickými mechanismy [20]. Patologická je nepřítomnost vazogenních vln podle sledování intrakraniálního tlaku, ke kterému dochází při atrofii mozku, na rozdíl od hydrocefalu a kraniocerebrální nerovnováhy (tzv. „Monotonická křivka intrakraniálního tlaku“)..
  4. B-vlny jsou podmíněně patologické pomalé vlny intrakraniálního tlaku s amplitudou 1-5 mm Hg, periody 20 sekund až 3 minuty, jejich frekvence může být zvýšena s hydrocefalem [38,20], avšak specificita B-vln pro diagnostiku hydrocefalu je nízká [ 55], a proto se v současnosti studie B-vln pro diagnostiku hydrocefalu nepoužívá.
  5. plató vlny [31,38] absolutně patologické vlny intrakraniálního tlaku, představují náhlé rychlé trvání, po několik desítek minut, zvýšení intrakraniálního tlaku až 50 - 100 mm Hg následovaný rychlým návratem k bazální úrovni. Na rozdíl od vazogenních vln neexistuje ve výšce plató vlny přímý vztah mezi intrakraniálním tlakem a amplitudou jeho pulzních výkyvů, a někdy se dokonce obrací, snižuje se perfuzní tlak mozku a narušuje se autoregulace krevního toku [18,20]. Plateau vlny naznačují extrémní vyčerpání kompenzačních mechanismů pro zvýšený intrakraniální tlak, zpravidla jsou pozorovány pouze u intrakraniální hypertenze.

Různé fluktuace intrakraniálního tlaku zpravidla neumožňují jednoznačně interpretovat výsledky současného měření tlaku mozkomíšního moku jako patologické nebo fyziologické. U dospělých se intrakraniální hypertenze nazývá zvýšení průměrného intrakraniálního tlaku nad 18 mmHg. podle dlouhodobého sledování (nejméně 1 hodinu, ale upřednostňuje se noční sledování) [41]. Přítomnost intrakraniální hypertenze odlišuje hypertenzní hydrocefalus od normotenzního (obr. 1, 2, 3). Je třeba mít na paměti, že intrakraniální hypertenze může být subklinická, tj. nemají specifické klinické projevy, jako jsou například kongestivní optické nervové disky [3].

Monroe-Kellie doktrína a odolnost

Doktrína Monroe-Kellie považuje kraniální dutinu za uzavřenou absolutně neroztažitelnou nádobu naplněnou třemi absolutně nestlačitelnými médii: mozkomíšní tekutinu (normální - 10% objemu lebeční dutiny), krev ve vaskulárním loži (normální asi 10% objemu lebeční dutiny) a mozek (normální) 80% objemu lebeční dutiny). Zvýšení objemu kterékoli ze složek je možné pouze pohybem jiných součástí mimo kraniální dutinu. Takže se zvýšením objemu arteriální krve je mozkomíšní tekutina přemístěna do rozšiřitelného míšního duralního vaku a žilní krev ze žil mozku je přemístěna do dutin dutin a dále za dutinu lebky; v diastole se cerebrospinální tekutina vrací z míšních subarachnoidálních prostorů do intrakraniálních prostorů a cerebrální žilní lože je znovu naplněno [17,51]. Všechny tyto pohyby se nemohou uskutečnit okamžitě, proto předtím, než k nim dojde, přívod arteriální krve do lebeční dutiny (stejně jako okamžitá injekce jakéhokoli jiného elastického objemu) vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku. Stupeň zvýšení intrakraniálního tlaku, když je do lebeční dutiny zaveden specifický dodatečně nestlačitelný objem, se nazývá elasticita (E z anglické elastance), je měřena v mmHg / ml. Pružnost přímo ovlivňuje amplitudu fluktuací pulzů v intrakraniálním tlaku a charakterizuje kompenzační schopnosti systému mozkomíšního moku [7,39,57]. Je zřejmé, že pomalé (po dobu několika minut, hodin nebo dnů) zavedení dalšího objemu do prostoru mozkomíšního moku povede ke znatelně méně výraznému zvýšení intrakraniálního tlaku než k rychlému podání stejného objemu. Za fyziologických podmínek, kdy je další objem pomalu zaveden do lebeční dutiny, je stupeň zvýšení intrakraniálního tlaku určován hlavně roztažností páteřního duralního vaku a objemem mozkového žilního lože a pokud mluvíme o zavedení tekutiny do mozkomíšního moku (jako je tomu v případě infuze s pomalou infuzí) ), pak stupeň a rychlost zvýšení intrakraniálního tlaku je také ovlivněna rychlostí resorpce CSF do žilní vrstvy [19].

Elasticita může být zvýšena (1) v případě narušení pohybu mozkomíšního moku uvnitř subarachnoidálních prostorů, zejména pokud je intrakraniální mozkomíšní tekutina izolována od míšního duralního vaku (Chiari malformace, mozkový edém po traumatickém poranění mozku, štěrbino-komorový syndrom po zkratových operacích); (2) s obtížemi venózního výtoku z lebeční dutiny (benigní intrakraniální hypertenze); (3) se snížením objemu lebeční dutiny (kraniostenosis); (4) pokud se v lebeční dutině objeví další objem (nádor, akutní hydrocefalus v nepřítomnosti atrofie mozku); 5) se zvýšením intrakraniálního tlaku [4,7,27,40].

K nízkým hodnotám pružnosti by mělo dojít (1) se zvýšením objemu lebeční dutiny; (2) v přítomnosti kostních defektů v lebečním trezoru (například po kraniocerebrálním traumatu nebo resekci trepanace lebky, s otevřenými fontanely a stehy v kojeneckém věku); (3) se zvýšením objemu mozkového žilního lože, jako je tomu u pomalu postupujících hydrocefalů; (4) se sníženým intrakraniálním tlakem.

Korelace dynamiky mozkomíšního moku a průtok krve mozkem

Perfuze mozkové tkáně je obvykle asi 0,5 ml / (g * min) [10]. Autoregulace je schopnost udržovat průtok krve mozkem na konstantní úrovni, bez ohledu na mozkový perfuzní tlak. U hydrocefalu vedou poruchy dynamiky mozkomíšního moku (intrakraniální hypertenze a zvýšená pulsace mozkomíšního moku) ke snížení perfúze mozku a zhoršené autoregulaci toku krve mozkem (ve vzorku nedochází k reakci s CO2, O2, acetazolamidem); normalizace parametrů dynamiky mozkomíšního moku prostřednictvím dávkovaného vylučování mozkomíšního moku vede k okamžitému zlepšení mozkové perfuze a autoregulaci toku krve mozkem [15.43.46]. K tomu dochází jak u hypertenzního [52], tak u normotenzního hydrocefalu [47.15]. Na rozdíl od mozkové atrofie se v případech, kdy dochází k narušené perfuzi a autoregulaci, v reakci na vylučování mozkomíšního moku nezlepšují [47.15].

Mechanismy utrpení mozku v hydrocefalu

Parametry dynamiky mozkomíšního moku ovlivňují mozkovou funkci během hydrocefalu hlavně nepřímo prostřednictvím narušené perfuze. Kromě toho se předpokládá, že poškození vodivých cest je částečně způsobeno jejich přetížením [22]. Obecně se předpokládá, že intrakraniální tlak je hlavní bezprostřední příčinou snížené perfuze hydrocefalem. Přesto existuje důvod se domnívat, že zvýšení amplitudy fluktuací pulzů v intrakraniálním tlaku, které odráží zvýšenou elasticitu, neznamená méně a možná více přispívá k narušení mozkové cirkulace [26]..

Při akutním onemocnění způsobuje hypoperfúze pouze funkční změny v mozkovém metabolismu (zhoršený energetický metabolismus, snížené hladiny fosfokreatininu a ATP, zvýšené hladiny anorganických fosfátů a laktátu) a v této situaci jsou všechny příznaky reverzibilní [22]. Při dlouhodobém onemocnění vede chronická hypoperfuze k nevratným změnám v mozku: poškození vaskulárního endotelu a porušení hematoencefalické bariéry [14], poškození axonů až do jejich degenerace a vymizení, demyelinace. U kojenců je narušena myelinizace a postupná tvorba vodivých cest mozku [Del Bigio 1994]. Poškození neuronů je obvykle méně významné a vyskytuje se v pozdějších stádiích hydrocefalu. Současně lze zaznamenat jak mikrostrukturální změny v neuronech, tak pokles jejich počtu [14.33]. V pozdních stádiích hydrocefalu je zaznamenáno snížení kapilární vaskulatury mozku [33,48]. S prodlouženým průběhem hydrocefalu vede vše výše uvedené k glióze a snížení hmoty mozku, to znamená k jeho atrofii. Chirurgická léčba vede ke zlepšení krevního oběhu a metabolismu neuronů, obnovení myelinových pochev a poškození mikrostruktur neuronů, počet neuronů a poškozených nervových vláken se však významně nemění, po léčbě přetrvává i glióza [22]. U chronického hydrocefalu je proto značná část symptomů nevratná. Pokud se hydrocefalus vyskytuje v kojeneckém věku, pak narušení myelinizace a stádia zrání cest také vedou k nevratným důsledkům.

Přímé spojení rezistence cerebrospinální tekutiny k klinickým projevům nebylo prokázáno, nicméně někteří autoři naznačují, že zpomalení cirkulace cerebrospinální tekutiny spojené se zvýšením rezistence resorpce cerebrospinální tekutiny může vést k akumulaci toxických metabolitů v cerebrospinální tekutině, a tím nepříznivě ovlivnit funkci mozku [58]..

Stanovení hydrocefalu a klasifikace stavů s ventrikullomegálií

Ventriculomegaly je expanze komor mozku. Ventriculomegálie se vždy vyskytuje s hydrocefalem, ale vyskytuje se také v situacích, které nevyžadují chirurgickou léčbu: s atrofií mozku a kraniocerebrální nerovnováhou. Hydrocephalus je nárůst objemu prostoru mozkomíšního moku v důsledku narušení oběhu mozkomíšního moku [51]. Charakteristické rysy těchto stavů jsou shrnuty v tabulce 1 a znázorněny na obrázcích 1-4. Výše uvedená klasifikace je do značné míry libovolná, protože uvedené státy jsou často kombinovány navzájem v různých kombinacích.

Klasifikace podmínek s ventrikullomegálií

hypertenzní hydrocefalusnormotenzní hydrocefalusmozková atrofiekraniocerebrální nerovnováha
intrakraniální tlakvysokýnormální nebo nízkánormální nebo nízkánormální
ICP pulsní amplitudavysokývysokýnízká nebo normálnínízká nebo normální
Resorpční rezistence CSFvysokývysokýnízká nebo normálnínormální
pružnostvysokývysokýnízkýnormální
autoregulace mozkového toku krve
- v kliduzlomenýzlomenýnormanorma
- po vzorku s odstraněním mozkomíšního mokunormanormanorma nebo zlomenánorma
Atrofie je pokles objemu mozkové tkáně, který není spojen s kompresí z vnějšku. Mozková atrofie může být izolována (senilní věk, neurodegenerativní onemocnění), ale kromě toho dochází u všech pacientů s chronickým hydrocefalem k atrofii jednoho nebo druhého stupně (obr. 2-4)..

Pacient K, 17 let. Bylo vyšetřeno 9 let po těžkém traumatickém poranění mozku v souvislosti se stížnostmi na bolesti hlavy, závratě, epizodami autonomní dysfunkce ve formě pocitu návaly horka, které se objevily během 3 let. Na fundusu nejsou žádné známky intrakraniální hypertenze. A - data MRI mozku. Výrazně se rozšiřuje laterální a 3 komory, nedochází k periventrikulárnímu edému, subarachnoidální trhliny jsou sledovány, ale mírně drceny. B - data 8hodinového monitorování intrakraniálního tlaku. Intrakraniální tlak (ICP) se nezvýší, průměrně 1,4 mmHg, amplituda fluktuací pulzů v intrakraniálním tlaku (CSFPP) se nezvýší, průměrně 3,3 mmHg. B - data testu bederní infuze při konstantní rychlosti infuze 1,5 ml / min. Šedá označuje období subarachnoidální infuze. Odpor resorpce mozkomíšního moku (Rout) se nezvýší a činí 4,8 mm Hg / (ml / min). G - výsledky invazivních studií dynamiky mozkomíšního moku. Vzniká tak posttraumatická atrofie mozku a kraniocerebrální nerovnováha; neexistují žádné indikace pro chirurgickou léčbu.

Kraniocerebrální nerovnováha je nesoulad mezi velikostí lebeční dutiny a velikostí mozku (nadměrný objem lebeční dutiny). Kraniocerebrální nerovnováha nastává v důsledku atrofie mozku, makrocrania, jakož i po odstranění velkých nádorů mozku, zejména benigních. Kraniocerebrální nerovnováha se také vyskytuje jen zřídka v její čisté formě, častěji doprovází chronický hydrocefal a makrocrania. Nevyžaduje léčbu samotnou, ale při léčbě pacientů s chronickým hydrocefalem musí být zvážena její přítomnost (obr. 2-3)..

Závěr

V této práci jsou na základě moderní literatury a autorových vlastních klinických zkušeností představeny základní fyziologické a patofyziologické koncepty používané při diagnostice a léčbě hydrocefalu přístupným a stručným způsobem..

Přečtěte Si O Závratě