Hlavní Migréna

Co je mozková angiografie?

Vaskulární angiografie je metoda vizualizace tepen, žil, lymfatických cév, která vám umožní získat podrobný obrázek hemodynamiky, anatomických funkcí cévního systému. Klasická technika angiografie byla navržena v první polovině 20. století jako možnost rentgenového vyšetření..

Radiační diagnostika se obvykle používá ke studiu anatomie tvrdých tkání, které dobře absorbují rentgenové paprsky. V roce 1927 byla poprvé provedena angiografie mozkových cév..

Pro vizualizaci cév v klasické angiografii je nutné použít kontrastní látky zavedené katétrem do požadované cévy, což činí tuto verzi techniky invazivní a vyžaduje hospitalizaci pacienta.

Tato metoda se však ukázala jako méně nebezpečná než dříve použitá technika pro studium krevních cév zavedením vzduchových bublin do nich. Trend snižování poškození pacienta lze sledovat v dalším vývoji angiografických metod..

Moderní verze angiografie - počítačová tomografie (CT), jakož i technologie pro studium krevních cév pomocí neinvazivní magnetické rezonance (MR), tomografie soutěží o pozici „zlatého standardu“ pro diagnostiku kardiovaskulárních patologií.

Kromě mozkové angiografie jsou nejoblíbenější angiografie cév srdce, aorty, portálních a renálních žil, angiografie cév dolních končetin; cílem studie může být konkrétní plavidlo (například koronární bypass), jakož i celý systém plavidel v oblasti zájmu.

Kontrastní rentgenová angiografie (CRA)

KRA je běžná technika, která byla po mnoho let považována za nejlepší pro hodnocení stavu brachiocefalických cév: morfologie, stupeň okluze, přítomnost kolaterálního krevního toku. První snímky cév mozku a ledvin byly získány na přelomu 20. a 30. let XX. Století. Hlavními cíli pro diagnostiku jsou: aorta, koronární, brachiocefalická, renální tepna, cévy dolních končetin.

KPA je standardní vyšetřovací metoda pro vaskulární patologie. Postup pro angiografii mozkových cév za cenu 9 až 22 tisíc rublů (v závislosti na složitosti) nabízí multidisciplinární lékařská centra. Navíc, pro modernější metody: CT angiografie mozku, MR angiografie mozkových cév, cena je asi 7 a 9 tisíc rublů, resp..

Zavedení a vyhodnocení nových metod je založeno na srovnání s KRA. Kontrastní rentgenová angiografie krevních cév - informativní metoda pro studium umístění krevních cév, lokalizace okluze. Od druhé poloviny 20. století se KRA navrhuje nejen jako prostředek vizualizace krevních cév, ale také pro funkční diagnostiku, výpočet mrtvice a minutového objemu (v aorte, karotidách a obratlech)..

Nevýhody metody KTA

Lékařská praxe však naznačuje, že CTA má řadu nevýhod, které lze rozdělit do dvou skupin: diagnostické a procedurální.

Diagnostický

Diagnostické nedostatky byly zjištěny při praktickém studiu cévních patologií, porovnávání spolehlivosti různých metod a porovnávání diagnostiky s výsledky chirurgického stádia. Bylo zjištěno, že kvalita angiogramu je ovlivněna „motorickými artefakty“ a při přijímání informací o krevních cévách s nízkým průtokem krve.

Neschopnost vizualizovat cévní stěnu významně snižuje diagnostickou účinnost metody. Například v diagnostice aortální aneuryzmy existuje vysoká pravděpodobnost získání nepřesných údajů o velikosti aneuryzmy; Rentgen může vykazovat neexpandovanou aortu s významným stupněm trombózy.

Jednorozměrná angiografie cév dolních končetin není dostatečně informativní při studiu femorálních tepen (obecných a hlubokých), což je spojeno s anatomickými rysy cév (překrývání v přední projekci), proto by měla být metoda doplněna trojrozměrnou vizualizací cév.

Použití angiografie s jednou projekcí neumožňuje získat informace o aterosklerotických plátech na protilehlé stěně cév, aby bylo možné spolehlivě posoudit stupeň stenózy. Během operace je detekováno závažnější poškození nádoby, než ukazuje rentgen.

Procesní

Procedurální nedostatky jsou způsobeny komplikacemi v určitých fázích techniky. CRA je ve skutečnosti invazivní minioperace, na kterou pacient potřebuje jít do nemocnice. Výpis je možný den po vyšetření. To omezuje možnost použití metody při hromadné diagnostice..

Transfemorální přístup se nejčastěji používá ke studiu cév různé lokalizace, například během angiografie mozkových cév kontrastním prostředím. Tento způsob invaze způsobený defektem vpichu však může vést k hematomům, poruchám oběhu v femorální tepně (stratifikace stěny, trombóza, embolie). Díky diagnostické proceduře dochází k embolii v průměru u 2% pacientů.

Téměř 4% pacientů má reakci na kontrastní látku. Rentgenové kontrastní materiály s vysokou molekulovou hmotností absorbují rentgenové paprsky aktivněji než okolní tkáně těla. V kontrastní angiografii se používají jodizované přípravky na bázi vody (pro studium tepen a žil) a tukové (pro studium toku lymfy).

Nežádoucí reakce se zavedením kontrastu obvykle chybí, ale někdy se objevují komplikace: závratě, horečka, svědění, bolest hlavy, otok, kašel, arytmie. Test citlivosti se proto provádí 1-2 dny před studií; Doporučujeme protizánětlivé léky.
Angiografie mozkových cév kontrastním činidlem způsobuje neurologické komplikace téměř u 3% pacientů s ischemií.

KTR je „zlatý standard“ v diagnostice koronárních srdečních chorob, který vám umožňuje vidět celé koronární lůžko, ale riziko srdečních komplikací během vyšetřovacího postupu (arytmie, hemodynamické poruchy, srdeční infarkt, smrt) je detekováno u 1,7% pacientů.

Invazivita metod a nežádoucích účinků omezuje frekvenci použití angiografie ke sledování stavu pacienta. Pokud pacient potřebuje provést několik angiografických studií, je vhodné některé z nich nahradit neinvazivními možnostmi se zaměřením na rizika a možnosti metod.

Například jmenování CT angiografie mozkových cév a KTR zahrnuje dvojitou punkci a zavedení kontrastu, což zvyšuje riziko komplikací. Proto je logické, že při absenci kontraindikací je třeba nahradit jednu z metod metodou MRI: angiografii mozkových cév pomocí magnetické rezonance.

CT angiografie

Metoda počítačové tomografie krevních cév byla zavedena do klinické praxe před několika desítkami let. CT angiografie je v současné době procedurou dostupnou v mnoha nemocnicích..

Prevalence CT angiografie je způsobena nejen relativně nízkými náklady, ale také skutečností, že:

  • Metoda nevyžaduje hospitalizaci: celý postup trvá asi 30 minut. Zařízení umožňuje vytvořit 3D model studované oblasti s vysokým rozlišením; anatomické detaily cévy lze pozorovat z různých úhlů, které v rovinné KRA nebyly k dispozici.
  • CT sken je jednou z nejrychlejších diagnostických metod. To platí zejména v případě, že je nutné urgentní vyšetření, například v případě mozkového krvácení..
  • Ve většině případů vyžaduje angiografie CT také zavedení kontrastu, ale léčivo je injikováno do žíly horní končetiny, což činí tuto metodu méně traumatizující a bezpečnější..
  • Schopnost posoudit jak průměr cév, tak stav okolních tkání.

CT angiografie využívající multispirové tomografy ve více než 90% případů může úspěšně nahradit tradiční metodu rentgenové angiografie.

Na druhé straně CT angiografie „soutěží“ s ještě vyspělejší metodou zobrazování MR (MR angiografie). Například CT angiografie krčních cév MRI angiografie krčních cév poskytuje podobné zobrazovací výsledky. MRI však nepoužívá kontrastní látku.

MR angiografie

MR angiografie cév mozku a krku je v současné době jedinou neinvazivní metodou, která umožňuje vizualizaci průtoku krve v mozkových cévách bez kontrastního činidla. Můžete si představit nejen anatomii, ale také rychlost proudění krve: rychle se pohybující krev vypadá tmavší.

Zvýšení jasu znamená zpomalení krve a může být příznakem trombózy. Data MR angiografie v mnoha případech dobře korelují s výsledky CRA. Metoda je však stále v plenkách; diagnostické vyhlídky jsou:

  • zkrácení doby analýzy;
  • optimalizace technik pro získání odpovídajících dat v nejkratší době;
  • zvýšení kontrastu, informační obsah obrázků.

V některých případech s MR angiografií je vhodné použít kontrastní preparát paramagnetický. Například intravenózní podání chelátu gadolinia zlepšuje vizualizaci portální žíly, hrudní aorty. Zlepšení MRI vede k postupnému nahrazování angiografických metod KRA a CT MR angiografií.

Jak se přihlásit na studii?

Při výběru kliniky se pacienti potýkají s řadou otázek, díky nimž je hledání náročným úkolem:

  1. Kde mohu získat studii? Jaký typ tomografu potřebuji??
  2. Je nutná konzultace s odborníkem
  3. Je nutné podstoupit vyšetření na MRI s magnetickým polem 3 T. Kde taková zařízení najít?
  4. Vyžaduje 24 hodinové lékařské centrum?
  5. Doporučuje se podstoupit studii s kontrastem, jaké rysy, existují nějaké kontraindikace?
  6. Kde udělat MRI sken pro dítě?
  7. Jak se vytváří ceny? Hledáte nejlepší možnost.

Najít kliniku pro váš jedinečný případ není opravdu snadné. Někteří pacienti absolutně nemusí procházet výzkumem drahého vybavení, zatímco jiní - je mimořádně nutné konzultovat nejlepší odborníky v dané oblasti.

Pomoc s výběrem kliniky může zaznamenat službu na MRI a CT. Pracují s velkým počtem klinik a často mají exkluzivní slevy. Nahrávání skrze ně je tedy dokonce levnější než samotné telefonování na klinikách.

Záznamy městských telefonních služeb na MRI a CT
v Petrohradě - (812) 313-26-79
v Moskvě - (495) 125-30-49

Rentgenové kontrastní činidlo pro angiografii

a) Kontrasty pro urografii. Malé molekuly, vysoká rozpustnost ve vodě, slabá vazba na proteiny, vysoká koncentrace v plazmě, intravenózní podání.

Příklady:
1. Iontové monomery - diatrizoáty, otalamáty, methizoáty, jodamid, ioxitalamát;

Funkce -
a. Monomery;
b. Vysoká osmolalita;
v. Vysoká prevalence nežádoucích účinků;
2. Iontové dimery - kyselina ioxaglycová;
3. neiontové monomery (NOX) - iohexol, iopamidol, iopromid, iopentol, metrizamol;
4. Neiontové dimery - iotralan, jodixanol.

b) Kontrasty pro angiografii. Ve vodě rozpustný, distribuovaný přes krevní cévy; nízká viskozita; vysoká rentgenová hustota.
Příklady: nízká osmolalita; Knox; neiontové (např. iohexol) jsou lépe snášeny a jejich podávání je méně bolestivé.

c) Kontrasty pro vyšetření gastrointestinálního traktu. Neabsorbovatelné látky; tvoří jednotnou vrstvu na sliznici gastrointestinálního traktu, neinteragují se zažívacími tajemstvími, nedávají radiologické artefakty.
Příklad: síran barnatý.

g) Kontrasty pro CT. Neabsorbovatelné, jodované, ve vodě rozpustné látky; HLASY (menší absorpce vody, rychlejší průchod střevy).
Příklad: diatrizoát.

e) Kontrasty pro myelografii. Neionogenní; rozpustné ve vodě; dobře tolerován; zajistit jasnou vizualizaci (smíchanou s likvorom); odstraněn ze subarachnoidálního prostoru obvyklým farmakokinetickým mechanismem.
Příklady: metrizamid, iotralan.

f) Kontrasty pro lymfografii. Vysoká rentgenová hustota, nerozpustnost ve vodě (uložená v lymfatických cévách).
Příklady:
1) jodizovaný olej (není distribuován v lymfatickém systému; potenciálně závažné vedlejší účinky);
2) iotasol - neiontový dimer.

g) Kontrasty pro MRI. Komplexy, které vylepšují obraz magnetické rezonance
Příklady: gadolinium, mangan (+2) a železo (+3) v aminopolykarboxylových chelátech a kyselině halopentetinové.

h) Kontrasty pro cholecystografii, cholangiografii. Vylučuje se hlavně žlučí; molekuly musí být dostatečně velké, aby poskytovaly právě takové vylučování; obsahují volný karboxyl nebo jinou skupinu kyselin (aktivní sekrece do žluči je proces iontového přenosu). Vazba na proteiny je slabá (ochrana proti rychlému vylučování ledvinami). Pro absorpci v zažívacím traktu jsou molekuly malé, rozpustné v trávicích šťávách, lipofilní (pro průchod membrán sliznice).

Příklady: orální cholecystografická činidla (malé monomerní molekuly pro usnadnění absorpce); vyžadují konjugaci s kyselinou glukuronovou k dosažení molekulové hmotnosti dostatečné pro vylučování žlučí:
1) ipodata;
2) kyselina iocetamová;
3) kyselina jiopanová;
4) tyropanoát sodný.

i) Charakterizace intravenózních kontrastů. Větší dimerní molekuly, které nevyžadují konjugaci.

Příklady:
1) jodipamidové soli;
2) kyselina jodoxamová;
3) kyselina yoglicamová;
4) jodotroxy nová kyselina.

Leeds shrnul údaje o přiměřenosti různých typů látek pro určité zkoušky následovně.
1. Počítačová tomografie: jakýkoli rentgenový materiál.
2. Dynamická počítačová tomografie: neionogenní látky pro pohodlí pacienta, protože poskytují menší pocit tepla.
3. Intravenózní pyelografie a cystografie: jakýkoli rentgenový materiál.
4. Plicní angiografie: neiontové látky pro menší pocit tepla a riziko vystavení srdce.
5. Angiografie srdce, koronárních cév a aortálního oblouku: neiontové látky pro nižší riziko srdeční arytmie.

6. Abdominální angiografie: iontové látky pro menší tvorbu krevních sraženin.
7. Angiografie ramene a kyčle ke studiu pánevních a periferních cév: neiontové látky pro větší pohodlí pacienta.
8. Mozková angiografie: neiontové látky pro pohodlí pacienta, ale pokud se očekává dlouhé vyšetření, iontová činidla snižují tvorbu krevních sraženin.
9. Myelografie: výhradně neionogenní látky ke snížení rizika arachnoiditidy a protože odstranění není nutné.
10. Digitální žilní angiografie: pro zajištění pohodlí pacienta jsou preferovány neionogenní látky.

11. Periferní venografie: jakýkoli rentgenový materiál.
12. Děti mladší 1 roku a pacienti starší 65 let s kardiální patologií nebo hypertenzí: intravenózně - neiontové látky.
Proto se ve většině vyšetření doporučují neionogenní radiopakní agenti, aby zajistili pohodlí pacienta a snížili riziko závažných komplikací..

j) Neiontové kontrasty. I když jsou údaje smíšené, stále naznačují, že bolestivé angiografické postupy a vysoce rizikové skupiny, jako jsou děti, starší pacienti, pacienti s cukrovkou, lidé s poruchou srdeční nebo ledvin, hemoglobinopatie, astma, úzkost, alergie a s negativní anamnézou rentgenových agentů v historii je nutné použít NOX. Omezení jejich použití může být pouze vysoké náklady..

m) Nízké a vysoké molární kontrasty pro MRI. Maglumin halopentát, podávaný intravenózně jako kontrastní činidlo pro zobrazování magnetickou rezonancí, způsobuje anafylaktické reakce, záchvaty, bolesti hlavy, pocit nachlazení v místě vpichu, nevolnost, hypotenzi a přechodné zvýšení hladiny iontů v séru 2–4 hodiny po podání. Na straně indikátorů životních funkcí, elektrokardiogramů, elektroencefalogramů a neurologického vyšetření jsou anomálie zanedbatelné. Použití haloteridolu bylo doprovázeno podobným účinkem..

Angiografie

Medicína se neustále vyvíjí, což nám umožňuje léčit nejsložitější nemoci, které jsou považovány za fatální před 20 lety. Obrovská role v tom patří diagnostice. Bylo vyvinuto několik evolučních metod, které umožňují zkoumat vnitřní orgány a krevní cévy bez chirurgického zásahu s traumatem do tělesných struktur. Rentgenové vyšetření, které se objevilo před více než 100 lety, se stále zlepšuje. Nyní rentgen s pomocí kontrastního činidla pomáhá identifikovat cévní onemocnění různé povahy. Tato metoda se nazývá angiografie..

Popis metody

Termín je získán kombinací slov: „angio“ - cévy a „graf“ - snímek. Proto je angiografie rentgenovou vyšetřovací metodou, která se provádí s kontrastem zavedeným do testovací nádoby. Rentgenová diagnóza vyhodnocuje stav krevních cév, lokalizaci, rychlost krevního oběhu a funkční aktivitu. Vyšetření odhalí vrozené choroby toku krve, poškozené oblasti oběhového systému a kapilární síť u onkologických novotvarů.

Při zkoumání na klasickém rádiologickém zařízení nelze vzhledem k nízké hustotě struktury zvážit krevní cévu. Obrázek jasně ukazuje vnitřní prvky, které mohou inhibovat beta částice. Patří k nim - kosterní kosti, svalová tkáň, duté orgány, zánětlivé oblasti s hnisavým plněním, maligní nádory.

Diagnostický postup se provádí na zařízení odpovídajícím místu zkoušky. Do krve se zavádí speciální látka, která může odrážet radioaktivní částice. Kontrastní léčivo se používá na bázi sloučenin jodu. Toto řešení se šíří 30-40 minut oběhovým systémem - poskytuje vysoce kvalitní 3D snímky se zobrazením bolavých skvrn.

Kontrast je představen dvěma způsoby:

  • když je žíla umístěna blízko povrchu kůže, použije se injekční stříkačka;
  • hluboký katétr používá speciální katétr.

Po vyšetření jsou molekuly snadno vylučovány ledvinami močí do 5 dnů, nedochází k poškození roztoku tělem. Svědectví o analýze je uloženo na digitálním a papírovém médiu, které má být předáno lékaři k dešifrování.

Metoda se používá v následujících oblastech:

  • v onkologii se používá k detekci maligních nádorů s přítomností metastáz ve vzdálených částech těla;
  • flebologie používá tuto metodu ke studiu oblastí žilní okluze, plaků v aortě a patologií vrozené povahy;
  • při vaskulární chirurgii se používá k přípravě pacienta na cévní chirurgii;
  • v oblasti neurologie pomáhá vyšetření mozku detekovat benigní a maligní nádory, jakož i mozkovou mrtvici;
  • pulmonologie studuje poruchy v kapilárách plic.

Podle účelu je postup rozdělen na obecný a selektivní. Obecně je určeno pro komplexní vyšetření, selektivní - pro konkrétní oblast těla.

Indikace pro angiografii

Hlavní indikací pro jmenování postupu je studium krevních cév na přítomnost strukturálních poruch a patologií. Oběhový systém v těle je uzavřený, je možné zkontrolovat jakoukoli část těla.

Funkční poruchy v těle vyžadují urgentní vyšetření pomocí angiografie, která ukazuje na přítomnost vrozených nebo získaných nemocí. Angiografie krevních cév je nejčastěji předepisována pro onemocnění srdečního svalu - angina pectoris. Po analýze je možné identifikovat zranitelnou oblast a určit léčebný režim.

Zúžení krevních cév v mozku způsobuje nepříjemné následky na pohodu člověka:

  • bolest v hlavě;
  • krátkodobá ztráta vědomí;
  • nespavost;
  • záchvaty ischemie;
  • ucpání žil atd..

Je obtížné zjistit příčinu, aniž by diagnostikoval průtok krve. V tomto případě se arteriografie používá k detekci defektů ve struktuře ak predikci léčby. Před analýzou je nutná konzultace s lékařem.

Hlavní indikace zkoušky:

  • výstupky ze stěn v cévách;
  • patologické poruchy v lumen aorty a žil;
  • vrozené patologie systému - vaskulární malformace;
  • ucpávání kapilár;
  • terciární syfilis.

Pokud neexistují úplné informace o poruchách oběhu, je navíc předepsána počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). To vám umožní přesně stanovit diagnózu..

Kontraindikace postupu

Angiografické studie jsou v diagnostice vysoce přesné, ale ne všichni pacienti jsou předepisováni. Diagnostická metoda má řadu omezení, která lékař zvažuje před začátkem terapie.

Metoda detekuje kontraindikace pro použití:

  • individuální nesnášenlivost přípravků obsahujících jod;
  • alergická reakce;
  • funkční poruchy v tkáních ledvin a jater - to může vyvolat toxické poškození těla, které ohrožuje život pacienta;
  • akutní nedostatečnost srdečního svalu - jód může narušit vodivost nervové buňky a vyvolat ostré snížení krevního tlaku;
  • závažné poškození žíly - tromboflebitida;
  • poruchy procesu srážení krve, jako možné prasknutí stěn s vnitřním krvácením.

Proto lékař před zákrokem pečlivě prostuduje anamnézu pacienta, aby se vyloučily možné komplikace.

Příprava na angiografii

Angiografie vyžaduje pečlivou přípravu těla. To vám umožní provádět postup bez závažných komplikací a zvýšit přesnost analýzy. Výsledky odečtů závisí na mnoha faktorech, které jsou zvažovány předem. Analýza s nesprávnými indikátory povede k nesprávné léčbě, což komplikuje stav pacienta.

Příprava na angiografii zahrnuje řadu aktivit:

  • 7-14 dní před zákrokem vyloučit konzumaci léčiv a přípravků obsahujících jód.
  • Alkoholické nápoje by se neměly konzumovat 7 dní před angiografií.
  • Je proveden test na možnost alergické reakce..
  • Lékař dává pokyn k postupu.
  • K vyloučení zánětlivých procesů je navíc vyžadován obecný krevní a močový test.
  • Stav ledvin s játry se kontroluje ultrazvukem.
  • Ráno před studiem byste neměli pít ani jíst.

V případě nervového napětí vám lékař někdy dovolí vypít lék ze sedativní skupiny, který uklidní nervový systém. To pomůže osobě klidně přeplánovat událost, čímž se odstraní důvod pro přerušení diagnózy..

Druhy diagnostiky

V závislosti na zkušební nádobě se rozlišují odrůdy:

  • Phlebography zkoumá žilní systém, je používán v diagnóze krevního toku s chlopňovým aparátem dolních končetin.
  • Arteriografie je zodpovědná za oblast tepen, koronární angiografie srdce je považována za populární metodu.
  • Lymfografie zkoumá cévy lymfatického systému, zřídka se používá v důsledku aktivního zavedení počítačového a magnetického rezonance.

Angiografická metoda se používá nejen v těchto oblastech. Pomocí této metody se studují cévy mnoha orgánů: sítnice oka, krku, plicních struktur, aorty a chlopní srdečního svalu, celiakální kmen, renální žíly, stomatologie zkoumá kapiláry čelisti, zóny krčních tepen, oblast míchy atd..

Podle účelu studie se rozlišují tyto odrůdy:

  • Celkový pohled - jedná se o celkovou diagnózu těla.
  • Selektivní angiografie zahrnuje zavedení kontrastního média do oblasti studie..
  • Superselektivní pohled je zaměřen na studium nejmenších plavidel.

Do kapiláry jakékoli části těla mohou být zavedeny speciální preparáty pro analýzu. Nejčastěji používaná stříkačka. Používá se retrográdní kontrastní injekční systém s hlubokou žílou nebo aortou, sestávající z katétru.

Rozlišení tkání a krevních tekutin se liší, takže diagnóza zahrnuje několik možností. Existuje studie využívající magnetické pole, ultrazvuk nebo rentgen. Tato technika může být invazivní nebo neinvazivní.

Invazivní metoda je charakterizována průnikem do vnitřních částí těla. Tato metoda se provádí zavedením krve kontrastního média, což zvyšuje kvalitu diagnostiky. Rozlišují se následující typy výzkumu:

  • Digitální digitální subtrakční angiografie je založena na vyšetření pomocí počítačového dešifrování. Vaskulární analýza probíhá ve dvou fázích. Nejprve pořiďte snímek bez kontrastu, druhý - po zadání látky. Rozdíl mezi dvěma obrázky je vyčten speciálním programem a získá se výsledek vyšetření..
  • Počítačová tomografická angiografie je založena na rentgenové studii cévní buňky. Studie vyžaduje rentgenový prvek, který absorbuje záření. Tato metoda umožňuje získat fotografie celého těla během několika minut. Na základě získaných obrázků lékař určí stav pacienta a rozhodne se o další terapii.
  • Zobrazování magnetickou rezonancí (MR) podle principu chování je podobné technice počítačové tomografie. Je založena na schopnosti těla reagovat na elektromagnetické pole s různými intenzitami. Ke zlepšení kvality obrazu se také používá kontrast, který se vyznačuje vysokou citlivostí na magnetické záření..

Neinvazivní vyšetřovací metody se vyznačují nedostatkem kontrastu v kapilárách. Rozlišují se následující typy:

  • Fázový kontrast pomáhá zkoumat směr s intenzitou krevního oběhu.
  • Čas letu je založen na přijímání signálu z tkáně, která je nehybná, ve vztahu k průtoku krve.
  • 4D angiografie vám umožní studovat dynamiku krevního oběhu tepen a žil.
  • Dopplerovský ultrazvuk je schopen zkoumat průchodnost krevních cév.
  • Fluorescenční angiografie se používá ke studiu očních cév pomocí speciální kamery, problémové oblasti jsou určeny specifickým stmíváním..
  • OCT angiografie pomáhá vizualizovat vnitřní strukturu optických cév s identifikací možných patologií ve fungování.
  • OST angiografie se používá ke stanovení zúžení cév a krevního oběhu.
  • Angiografie mezenterických cév pomáhá detekovat přítomnost krevní sraženiny a aplikovat antikoagulační terapii.

Nyní bylo vyvinuto mnoho různých angiografických metod, které umožňují diagnostiku a detekci poruch. Klasická metoda se používá u lidí, když je nutná hospitalizace a následná cévní chirurgie. To vám umožní předem vyhodnotit průtok krve a zabránit možnému pooperačnímu krvácení, které ohrožuje život člověka. Metodu používá každá klinika, na které se provádějí chirurgické zákroky..

Mozková angiografie se používá ke studiu práce krevního řečiště v mozku. Tento postup vyžaduje pečlivou přípravu. Diagnózu provádí vysoce kvalifikovaný lékař, as zařízení je poměrně komplikované a nesprávné nastavení může výrazně zkreslit data výzkumu. V některých případech kostní tkáň absorbuje iontové paprsky, na obrázku nejsou žádné cévy.

Vertebrologie je nutná u lidí se sedavým životním stylem a vážnými problémy se zády. Používá se hlavně v traumatologii. Krev saturuje každou oblast užitečnými stopovými prvky a kyslíkem. Porušení jednoho oddělení může způsobit komplikace v mnoha systémech. Diagnóza cév zásobujících strukturu míchy proto pomáhá identifikovat patologické změny ve struktuře a provádět terapeutická opatření.

Pokud je detekován úsek s úzkým průchodem v arteriální nebo žilní sekci, je nutná urgentní operace k odstranění vady. Tento postup se provádí na vysoce přesném zařízení vysoce kvalifikovaným lékařem. Umístění v blízkosti kostních prvků vyžaduje zvláštní přesnost pohybu, aby se vyloučily vážné komplikace..

Metodologie

Zákrok trvá nějakou dobu, proto byste se měli připravit předem. Prochází několika fázemi, protože by mělo umožnit podrobně prozkoumat problémovou oblast. Existují oddělení, která vyžadují zvláštní přístup a pečlivé jednání. Nesprávná diagnostika může způsobit vážné následky. Před vstupem do řešení se vyfotografuje nemocná nádoba - pomůže to eliminovat chybu, obrázek bude objektivnější.

Proces probíhá následovně:

  • Předběžný snímek je pořízen bez ionizující látky - zvýší se tím objektivita studie.
  • Pacient užívá antihistaminickou tabletu, aby zmírnil nervozitu a zabránil alergické reakci..
  • Léčivo na bázi jódu, které odráží záření, se podává intravenózně nebo intramuskulárně - na úplnou distribuci v těle musíte počkat 30-40 minut.
  • Oblast kůže pro zavedení katétru je ošetřena speciálním antiseptikem.
  • Lidokain se používá lokálně jako anestezie - to zmírňuje bolest během vpichu.
  • Speciální skalpel dělá řez na povrchu kůže - je to nezbytné pro rychlý přístup k tepně nebo žíle.
  • Lékař nebo sestra vloží malou dutou trubici - zaváděcí pouzdro.
  • Novokain musí být zaveden do studované kapiláry - to zabrání vaskulárním křečím a sníží nepohodlí kontrastního média.
  • Katétr je zaveden pomocí zavaděče na začátek vyšetřovaného místa - lékař sleduje rentgenem.
  • V kontrastu se používají hlavně Gipak, Cardiotrust, Urografin nebo Triotrust.
  • Poté, co uplynul čas a látka se úplně rozšířila, začíná střelecká procedura - možná až 2-3krát touto fází.
  • Při úspěšném vyšetření se katétr odstraní, zavaděč se odstraní, krev se zastaví z otevřené rány.
  • Místo zavedení katétru musí být ligováno sterilním obvazem.
  • Po zákroku se doporučuje klid na lůžku po dobu 6-10 hodin - zabrání se tím trombóze.

Během diagnostické události se účastní zdravotní sestra, radiolog, anesteziolog a kardioreanatolog. Množství roztoku se volí individuálně pro každého pacienta - berou se v úvahu lékařské indikace a fyzický stav. V zásadě však dávka nepřesahuje 20 ml. Jak se látka pohybuje, dochází k mírnému brnění a pálení teplem - pocity se projevují různými způsoby..

Možné komplikace po zákroku

Angiografie byla dlouho používána k diagnostice komplexních cévních onemocnění. Metoda se neustále zlepšuje, ale riziko komplikací je přítomno u 5% studovaných. Nepříjemné příznaky se vyskytují v každém případě jednotlivě.

Po angiografii se mohou vyvinout následující nepříjemné komplikace:

  • V místě vpichu je často malá modřina, která po několika minutách prochází.
  • Povrch kůže získává výrazný načervenalý nádech.
  • Cizí vyrážky na dermis připomínající úly.
  • Alergie na příchozí komponenty kontrastní látky.
  • Náhlý záchvat křeče v hrtanu, doprovázený poruchami dýchání.
  • Těžká komplikace kontrastního vstupu - anafylaktický šok.
  • Silné krvácení z řezu a zavedení katétru.
  • V případě srdečních chorob může dojít k infarktu myokardu..
  • Renální nebo jaterní nedostatečnost, vznikající v důsledku problémů s odstraňováním roztoku z těla.
  • Obecná intoxikace problémy s ledvinami.

Lékaři proto často trvají na hospitalizaci pacienta po dobu 1-2 dnů. To vám umožní sledovat osobu po zákroku a zabránit vzniku závažných následků. Speciálně doporučeno pro ohrožené osoby..

Možnosti angiografických studií

Každá metoda má při provádění své vlastní charakteristiky a jemnosti. Klasické obrazy se liší kvalitou od CT a MR angiografie. Počítačová tomografie ukazuje obraz problémové oblasti v objemu. Tradičně držený pohled ukládá obraz výhradně do přední roviny.

Mozkové cévy

MR angiografie oběhového systému mozku je ve srovnání s tradiční formou velmi přesná a spolehlivá. Trojrozměrný obraz problémové oblasti lze získat bez zavedení kontrastního prvku do krve. Obtíže při použití jsou vysoké náklady na postup při elektromagnetickém vystavení buněk a tkání těla. Nelze jej provést během těhotenství, v přítomnosti kovových implantátů a kardiostimulátoru.

Počítačová tomografie intrakraniálních tepen se používá v neurochirurgii před chirurgickým výkonem k excise vnějších nádorů. Obrázek vyjadřuje společnou lokalizaci tepny s tkáněmi ve formě 3D projekce. Přesnost obrazu umožňuje chirurgovi určit umístění poruchy průtoku krve. Terapeutická opatření pro maligní a benigní nádory a jiné záněty vyžadují předběžnou CT diagnostiku.

Karotická angiografie se používá k testování funkční aktivity cévního systému krční páteře, nahé a míchy. Používá se v přítomnosti novotvarů jiné povahy, patologií v oblasti krčních tepen.

Spinální angiografie se používá ke studiu krevního oběhu mezi obratlům míchy a oběma stranami mozkových hemisfér. Tento postup se provádí pomocí metody selektivního výzkumu za použití kontrastního roztoku. Mnoho snímků je provedeno, aby bylo možné určit problémovou oblast..

Katétr a roztok se zavádějí paží - do ramene nebo lokte. Někdy se podává prostřednictvím femorální nebo subklaviální tepny. Katétr postupuje na místo studia s malými pohyby a pod kontrolou rentgenového záření. Fotografie jsou pořizovány v různých projekcích, aby se získaly podrobné informace o patologii a vyhodnotily se chirurgická opatření.

Studie se provádí v lokální anestezii a místo řezu se anestetizuje lidokainem. Katétr uvnitř cévy se pohybuje většinou bezbolestně, ale pacient může cítit mírný pocit mravenčení. V ústní dutině je často přítomna chuť kovu. Nádoby cítí teplo a pálení. Někdy jsou na obličeji známky zarudnutí. Známky takového nepohodlí projdou po 15-20 minutách.

Koronární angiografie cév srdečního svalu

Angiografie tepen a žil hrudní oblasti se nazývá koronarografie. Lék s jódem vstupuje do třísla - část femorální tepny nebo používá radiální tepnu na zápěstí. Katétr se pohybuje pod dohledem lékaře rentgenem. Zkumavka s látkou se zavádí nejprve do levé tepny, poté do pravé.

K diagnóze dochází okamžitě poté, co jsou cévy zcela naplněny kontrastem. Fotografie vytvářejí několik projekcí - to umožní lékaři správně posoudit stav pacienta a naplánovat průběh terapie. Při plnění roztokem člověk cítí teplo v oblasti obličeje. Je možná krátkodobá srdeční arytmie. K nízkým krevním tlakům dochází k závratěm Někdy pacient trpí mírnou nevolností s kašlem na hrudi.

Vyšetření je předepsáno v případě bolesti v oblasti srdce spojené s nízkou průchodností krevního toku kanály. Před provedením chirurgie srdce je také nutné provést výzkum. Snímky pomáhají naplánovat průběh chirurgických zákroků a eliminovat vývoj závažných následků..

Angiografie cévního systému končetin

V současné době jsou často diagnostikovány poruchy oběhu horních a dolních končetin, pánevních orgánů. Během diagnózy horních končetin kontrastní roztok proniká přes brachiální tepnu. Pro diagnostiku dolních končetin je nutné zadat femorální nebo břišní aortu.

Rentgen se provádí ihned po naplnění všech nádob kolmo namontovaných kamer v pravidelných intervalech. Během procedury je cítit pouze teplo a chuť kovu.

Lokální anestézie, zavedená roztokem jodu, pomáhá zmírnit bolest. Průzkum se provádí z několika úhlů, aby se získaly úplnější informace o stavu průtoku krve a naplánovaly se lékařské postupy.

Metoda vyšetření stanoví vrozené nebo získané patologie, které vedou ke vzniku nebezpečných příznaků. Včasná diagnóza umožňuje zahájit včasnou léčbu a předcházet možným komplikacím.

Angiografie

AngiografaI (řecké angeionové plavidlo + grafō psaní, zobrazení, synonymum pro angiografii)

Rentgenové vyšetření krevních cév po zavedení rentgenových látek do nich. Rozlišujte A. tepny (arteriografie), žíly (venografie nebo venografie), lymfatické cévy (lymfografie (lymfografie)). V závislosti na cílech studie se provádí obecná nebo selektivní (selektivní) A. Obecně A. jsou všechny hlavní nádoby studované oblasti kontrastovány, se selektivními - samostatnými plavidly.

Angiografie se provádí ve specializovaných rentgenových angiografických skříních, ve kterých jsou instalovány angiografické rentgenové přístroje, vybavené zařízeními pro rychlou sériovou velkoformátovou rentgenovou fotografii, vysokorychlostní fluorografické kamery, přístroje pro rentgenové filmy a videozáznamy, speciální počítačová zařízení pro záznam a zpracování přijatého obrazu. Byla vyvinuta metoda výpočetní angiografie, při níž je rentgenové zobrazování prováděno speciálním zařízením, které umožňuje počítačové zpracování obrazu a další informace o stavu krevních cév a hemodynamiky..

Aby se do zkušební nádoby zavedla rentgenová látka, je propíchnuta nebo katetrizována (katetrizace). V A. cévách arteriálního systému protéká tepna, kapiláry a vstupuje do pěny sledované oblasti. V souladu s tím se rozlišují fáze A. - arteriální, kapilární (parenchymální), žilní. Podle doby A. fáze a rychlosti vymizení radiopakní látky z cév se posuzuje regionální hemodynamika ve vyšetřovaném orgánu..

Angiografie se používá k diagnostice vývojových abnormalit a onemocnění cévního systému, jakož i nádorových, parazitárních a jiných lézí různých orgánů. Metoda umožňuje studovat topografické a anatomické vlastnosti krevních cév, jejich funkční stav, rychlost průtoku krve, oběhové cesty.

Kontraindikace na A. jsou: závažný celkový stav pacienta, duševní poruchy, významné dysfunkce srdce, jater, ledvin, nesnášenlivost vůči radioaktivním lékům. Mezi komplikace patří alergické reakce na podání rentgenového kontrastního léčiva, srdeční arytmie, cévní krvácení po punkci, hematom, křeč a cévní trombóza..

Cerebrální angiografie (A. cerebrální tepny) umožňuje identifikovat zejména aneuryzma (aneuryzma cév mozku a míchy), hematomy, nádory v lebeční dutině, stenóza a vaskulární trombóza. A. Vnitřní karotická artérie (karotidová angiografie) se používá při diagnostice patologických procesů v mozkových hemisférách (obr. 1). Provádí se perkutánním vpichem společné krční tepny na krku nebo katetrizací femorální tepnou. K identifikaci patologických procesů v zadní lebeční fosílii se cévy vertebrobasilárního systému (vertebrální angiografie) vyšetřují katetrizací vertebrální tepny..

Selektivní celkový mozek A. se provádí katetrizační metodou, přičemž všechny cévy zapojené do krevního zásobování mozku se střídavě kontrastují. Tato metoda je obvykle indikována u pacientů, kteří podstupují subarachnoidální krvácení, aby zjistili zdroj krvácení (obvykle arteriální nebo arteriovenózní aneurysma) a studovali kolaterální cirkulaci mozkové ischémie.

Superselektivní mozková angiografie (katetrizace jednotlivých větví střední, zadní nebo přední mozkové tepny) se obvykle používá k detekci vaskulárních lézí a k provádění endovaskulárních intervencí (například instalace okluzivního balónu do aferentní aneuryzmatické cévy k jeho vypnutí z krevního oběhu).

Hrudní aortografie (A. hrudní aorta a její větve) je indikována k rozpoznání hrudní aortální aneuryzmy (obr. 2), koarktaci aorty a dalších abnormalit jejího vývoje, jakož i nedostatečnosti aortální chlopně..

Existuje nepřímá a přímá hrudní aortografie. V nepřímé metodě je radiopaketní katétr zaveden přes ulnární nebo femorální žíly do pravé síně, pravé komory nebo do plicní tepny. Přímá hrudní aortografie se provádí katetrizací femorální nebo subclaviánské tepny.

Angiokardiografie (studium hlavních cév a srdečních dutin) se používá k diagnostice malformací hlavních cév, vrozených a získaných srdečních vad a objasnění lokalizace defektu, což umožňuje zvolit racionálnější metodu chirurgického zákroku.

Radiopakní látka se vstřikuje buď do jedné z žil končetin pomocí katétru do pravé nebo levé poloviny srdce, nebo prostřednictvím jedné z tepen do aorty a dutiny levé komory, jakož i vpíchnutím srdce.

Angiopulmonografie (A. plicního kmene a jeho větví) se používá pro podezření na malformace a nádory plic, plicní tromboembolismus. Při plicní embolii se angiopulmonografie provádí naléhavě proti intenzivní resuscitaci.

Obecně angiopulmonografie je radiopakumunikum injikováno (obvykle katétrem) do nadřazené vena cava, do pravé síně (obr. 3) a do komory nebo přes ulnární, subklaviální a femorální žíly na obou stranách. Při selektivní angiopulmonografii pod kontrolou rentgenové televize se katétr provádí podél dolní (femorální žíly) nebo horní (skrze žíly horní poloviny těla) vena cava, pravé síně a komory do plicního trupu, kde se podává rentgenový lék. Katetr lze také vložit do pravé nebo levé plicní tepny (obr. 4) a do menších cév.

Při angiopulmonografii, je-li to nutné, provádějte lékařské postupy, například katetrem, trombus plicní tepny se odstraní nebo změkčí enzymy.

Bronchiální arteriografie, u které je získán obraz tepen zásobujících plic, je indikována pro plicní krvácení neznámé etiologie a lokalizace, zvětšené lymfatické uzliny neznámé povahy, vrozené srdeční vady (Fallot tetrad), plicní malformace a používá se pro diferenciální diagnostiku maligních a benigních nádorů a zánětlivých procesy v plicích (obr. 5). U pacientů se závažným plicním krvácením se provádí bronchiální arteriografie za podmínek krevní transfúze, antikorok a dalších opatření intenzivní péče.

Studie se obvykle provádí femorální tepnou pod kontrolou rentgenové televize. V procesu bronchiální arteriografie se provádějí terapeutická opatření, jejichž cílem je například zastavit plicní krvácení.

Abdominální aortografie (A. břišní aorty a jejích větví) se používá pro léze parenchymálních orgánů a retroperitoneálního prostoru (obr. 6), krvácení do břišní dutiny nebo gastrointestinálního traktu. Abdominální aortografie umožňuje detekovat hypervaskulární nádory ledvin, současně lze detekovat metastázy do jater, další ledviny, lymfatické uzliny, růst nádoru v sousedních orgánech a tkáních.

Radiopakní látka se obvykle podává katetrizací aorty femorální nebo axilární tepnou..

Abdominální aortografie se používá k terapeutickým účelům pro intravaskulární regionální infuzi léčiv, zejména při léčbě peritonitidy a pankreatitidy.

Celiacography (A. celiac trunk) se provádí k objasnění diagnózy nádorů, zranění a jiných lézí jater a jeho cév, sleziny, slinivky břišní, žaludku, žlučníku a žlučových cest, velkého omentum. Obvykle se provádí katetrizace femorální nebo axilární tepny. Je důležitý pro vyhodnocení výsledků chirurgických zákroků na břišních orgánech.

Během celiakografie mohou být prováděna terapeutická opatření, například zavedení inhibitorů proteolytických enzymů při akutní pankreatitidě.

Horní mezenterikografie (A. nadřazené mezenterické tepny a jejích větví) je indikována pro diferenciální diagnostiku fokálních a difúzních lézí tenkého a tlustého střeva, jejich mezentérii, pankreatu, retroperitoneální vlákniny a také za účelem identifikace zdrojů krvácení do střeva. Obvykle se provádí katetrizací femorální nebo axilární tepnou. Zaregistrujte arteriální a žilní fáze s obrázkem kmene portální žíly.

Renální arteriografie (A. renální tepna) je indikována v diagnóze různých lézí ledvin: zranění, nádory (obr. 7). hydronefróza (obr. 8), urolitiáza.

Během renální arteriografie může být provedena embolizace renální tepny, například u nefunkčních nádorů ledvin. Renální arteriografie se široce používá při komplexní léčbě vazorenální hypertenze se stenózou renální tepny.

Periferní arteriografie, ve které je získán obraz periferních tepen horní nebo dolní končetiny, se používá pro akutní a chronické okluzivní léze periferních tepen (obr. 9), nemoci a poranění končetin..

Metoda se používá pro terapeutické účely, zejména pro dlouhodobé injekce léčiv s trombózou a embolií tepen.

Horní kaligrafie (A. superior vena cava) se provádí za účelem objasnění lokalizace a prevalence krevní sraženiny nebo komprese žíly, zejména u nádorů plic nebo mediastinální, za účelem stanovení stupně růstu nádoru do nadřazené vena cava (obr. 10)..

Kontrastování horní duté žíly lze dosáhnout vstříknutím radiopakické látky do žil horních končetin, katetrizací nebo propíchnutím subklaviánských žil, nebo provedením katétru femorálním přístupem spodní dutou ženou, pravou síní do horní duté žíly.

Nižší kalografie (A. inferior vena cava) je indikována pro nádory ledvin, hlavně ten pravý, používá se také k rozpoznání ileofemorální trombózy, k identifikaci příčin otoků dolních končetin, ascitů neznámého původu.

Obvykle provádějí katetrizaci stehen. zřídka translumbální punkcí (vpravo), jakož i katetrizací subklaviálních, jugulárních nebo ulnárních žil. Studie se provádí s opatrností v případech podezření na trombózu v systému dolní duté žíly a pánevních žil, aby se zabránilo plicní embolii.

Portografie (A. portální žíla) je indikována pro diagnózu portální hypertenze, poškození jater, slinivky břišní, sleziny.

Rozlišujte mezi přímou a nepřímou portografií. V prvním případě je radiopakní látka injikována přímo do tkáně sleziny nebo do žil portálního systému vpíchnutím, v druhém případě radiopakní látka vstupuje do žíly, když je vložena do tepen (obr. 11). Rovněž byl vyvinut způsob, při kterém se do vnitřní jugulární žíly zavede speciální katétr se zakřivenou jehlou, nástroje se zavedou do jaterních žil a po propíchnutí stěny žíly a tkáně jater se provede katetrizace portální žíly (transjugulární portografie)..

Během portografie lze provádět embolizaci a skleroterapii křečových žil žaludku a jícnu, měření portálního tlaku.

Renální flebografie (A. renální žíly a jejích větví) se provádí k diagnostice onemocnění ledvin: nádory, kameny, hydronefróza atd. (Obr. 12, 13); studie umožňuje identifikovat trombózu renálních žil, určit umístění a velikost trombusu. Radiopakní látka se podává katetrizací prostřednictvím femorální nebo lepší vena cava.

Bibliografie: A. Arutyunov a Kornienko V.N. Celková mozková angiografie, M., 1971; Lazort G., Gauze A. a Jinjian F. Vaskularizace a hemodynamika míchy, trans. od francouzštiny, str. 222, M., 1977; Rabkin I.X., Matevosov A, L. a Getman L.N. Rentgenová endovaskulární chirurgie, M., 1987; Průvodce po angiografii, ed. I.X. Rabkina, M., 1977.

Obr. 8. Selektivní renální arteriogram pro hydronefrózu: segmentové tepny levé ledviny jsou zředěny, arteriální obrazec je vyčerpán.

Obr. 12. Renální flebogram pro nádor pravé ledviny: šipky označují oblast žil stlačených nádorem.

Obr. 1b). Angiogram vnitřní krční tepny je v přímé projekci normální.

Obr. 7. Selektivní renální arteriogram pro nádor pravé ledviny: v oblasti dolního pólu a středního segmentu ledvin jsou vidět nově vytvořené cévy; šipky označují tzv. louže.

Obr. 1a). Angiogram vnitřní krční tepny normální v laterální projekci.

Obr. 4. Selektivní angiopulmonogram pro nádor pravé plíce: nádor je označen šipkou; katétr vložený do pravé plicní tepny.

Obr. 11. Portogram je normální: je vidět počáteční segment portální žíly, splenické a mezenterické žíly.

Obr. 6. Abdominální aortogram pro retroperitoneální tumor: vytěsnění levé ledviny a levé ledviny nahoru.

Obr. 5a). Bronchiální arteriogram je normální.

Obr. 3. Obecný angiopulmonogram je normální: konec katétru je nainstalován v pravé síni.

Obr. 13. Renální flebogram pro ledviny se sekundárním smrštěním: ledvinové žíly jsou zředěné, žíly kortikální a medully nejsou stanoveny..

Obr. 10. Horní kalogram pro mediastinální nádor: udržení normálního obrazu nadřazené vena cavy na pozadí intenzivního zatemnění pravého plicního pole naznačuje, že do nádoru nedošlo k invazi nádoru do žíly.

Obr. 5 B). Bronchiální arteriogram v chronickém nespecifickém zánětlivém procesu v pravých plicích: zvyšuje se arteriální obraz pravých plic.

Obr. 9. Arteriogram pravé femorální tepny během její okluze: okluzní zóna je označena šipkou.

Obr. 2. Aortogram pro sakulární aneuryzmu hrudní aorty: na pozadí kontrastního obrazu aorty je viditelná expanze v oku naplněná rentgenovou látkou.

II

AngiografaI (Angio- + řečtina. Graf, psaní, zobrazení; synonymum: vasografie, rentgenová angiografie, rentgen - zastaralé.)

Rentgenové vyšetření krevních a lymfatických cév po podání kontrastního média.

AngiografaJsem obratlovecalněná semínka - A. obratlová tepna a krevní cévy mozku.

Angiografajá ravolání (synonymum: kapnoangiografie, pneumoangiografie) - A., ve kterém je oxid uhličitý použit jako kontrastní látka.

Angiografajsem karotadno - A. krční tepna a krevní cévy mozku.

Přečtěte Si O Závratě